2020年9月接诊一例来自海南海口的5岁女性患儿（18.9kg，112cm），主诉：双眼水平震颤3年，视力下降2年、右侧为著，头晕1月余。家长诉患儿3年前双眼水平震颤，于海南当地医院行头颅MRI平扫显示右侧视神经占位，由于患儿幼小，建议观察，未予治疗。近两年，双眼视力进行性下降，右侧为著；1月前患儿诉头晕明显，再行头颅MRI显示肿瘤进展，遂进京来我院就诊。门诊查体：神清语利，自主体位，左眼视力0.05，右侧眼前数指，右侧瞳孔直接对光反射迟钝，双眼水平震颤明显，余神经系统查体阴性。头颅CT/MR显示，右侧视神经、视交叉、右侧丘脑枕部占位性病变，较两年前进展明显，视路胶质瘤可能性大。
图1.患儿三年前（22月龄）时头部MRI平扫显示右侧视神经、视束增粗（红色箭头），右侧丘脑旁不规则信号影，考虑视路胶质瘤可能性大，未予治疗。
图2.本次入院前检查（5岁龄）肿瘤明显进展，头颅CT示右侧视神经、视交叉、下丘脑及右侧丘脑枕可见不规则低密度影，边缘条状钙化；MRI示视交叉、下丘脑及右侧丘脑枕可见不规则长T1长T2信号影，边缘欠清，不均匀强化，视路胶质瘤可能性大。
鉴于肿瘤进展明显，手术指征明确，主体位于右侧视放射区域、累及右侧丘脑枕部，完善术前检查，于2020年9月25日在全麻下行右侧三角区入路肿瘤切除术。术中超声及fMRI-DTI导航引导下，经皮层造瘘进入右侧脑室三角区，见右侧丘脑枕明显膨隆，电凝切除三角区脉络丛球，纵行沿纤维束走形切开丘脑枕，见皮层下肿瘤，色灰黄、质软、部分胶冻样、血供中等，与丘脑边界尚清晰、易辨别，大小约2X2X3cm,镜下右侧丘脑区域肿瘤近全切除。术中冰冻回报：星形细胞瘤可能性大。手术顺利，瘤体负荷减压充分，止血满意，术中出血约110ml，未输异体血。术后安返病房监护。
图3.术中见肿瘤累及右侧丘脑枕，色灰黄、质软、部分胶冻样，边界尚清晰（图左）；右侧丘脑区域肿瘤，减压充分，切除满意（图右）。
图4.术后复查头颅CT/MR：右侧丘脑区域肿瘤切除满意。
术后患儿状态好，视力同术前，无新增神经系统阳性体征。术后病理回报示星形细胞瘤（WHOⅡ级）；免疫组化提示：GFAP（+），Olig-2（+），IDH1（-），ATRX（+），P53（5%弱+），Ki-67（约2-6%），H3K27M（-），H3K27me3（+），Syn（+），CD34（散在+），BRAFV600E（-）。基因检测提示：NF1未检出突变，MGMT启动子甲基化阳性。术后十天顺利出院，回当地继续放疗。
患儿术后3个月开始放疗，1个月结疗后再次来我院门诊复查。患儿一般状态好，视力同前，头颅MRI显示右侧丘脑、视放射区肿瘤切除满意，右侧视神经、视交叉区域瘤体较放疗前明显缩小，疗效果满意，随访中。
图5.术后4个月，放疗结疗后复查头颅MRI：右侧丘脑、视放射区域肿瘤切除满意；右侧视神经、视交叉区域瘤体较放疗前缩小明显，疗效满意。
治疗体会
视路胶质瘤（Opticpathway glioma，OPG）是起源于视觉传导通路的星形细胞瘤，绝大多数为毛细胞型星形细胞瘤（WHOI级）1，少数为毛粘液型星形细胞瘤（WHOII级），呈膨胀性生长，多发生于儿童，男性多于女性，5-8岁为发病高峰，约占儿童颅脑肿瘤的3-5%2-4。OPG临床依据Dodge分型5：I型仅累及单侧或双侧视神经；II型累及视交叉，伴或不伴视神经临近结构的受累；III型可累及下丘脑及临近结构，本例属于最复杂的Dodge-III型。OPG患儿多以水平眼震为首发症状，可伴单侧或双侧视力下降；若累及下丘脑，可表现为极度消瘦；若堵塞室间孔，可造成梗阻性脑积水，出现剧烈头痛、呕吐等高颅压症状。OPG总体预后良好，5年总生存率（OS）和无进展生存率（PFS）分别为84.1%和70.6%，手术减压辅助放射治疗，普遍治疗效果满意6。
国外约70%的OPG患儿可伴发神经纤维瘤病I型（Neurofibromatosistype I，NF-1型OPG）7-9，但中国儿童伴发率较低10，多为散发型OPG（SporadicOPG）。NF-1的突变情况一般靠外周血即可检测，部分需结合肿瘤标本的双重检验11。在肿瘤的自然进展过程中，NF-1相关的OPG可能自然消退12，因此，无症状型NF1-OPG建议动态观察；若肿瘤进行性增大，无论NFI型还是散发型OPG，均应及时治疗。据此，我们初步制定了儿童视路胶质瘤（OPG）天坛治疗规范，临床效果满意。
本例基因检测提示NF1变异阴性，属散发型OPG，在临床工作中，该型约90%瘤体进行性增大，需要手术干预。本例患儿22月龄即发现右侧视神经占位，依据天坛诊疗规范，即使无症状体征变化，也应每6-12个月复查一次。然而，该患儿直到三年后出现双眼视力进行性下降伴头晕明显才进行复查，见肿瘤进展迅速，已累及视交叉、下丘脑、右侧视束、右侧视放射及右侧丘脑枕。此时，应尽早施行手术干预。在手术入路选择上，因手术目的是尽量减少瘤负荷，为后续放疗做准备。而肿瘤主体位于右侧视放射，因此选择右侧三角区入路，既避免了对视神经、视交叉、下丘脑的损伤，大大提高了手术安全性；又能充分暴露肿瘤主体，尽量加以切除，以达到充分减轻瘤负荷之目的。当然，丘脑周围神经纤维密布，特别是肿瘤与视放射相交织，需要在DTI导航引导下精确切除。
OPG术后化疗效果差异较大13，对于视力保护效果不佳，超过60%的病例存在肿瘤进展的情况，需要结合放疗或手术进行补救14。术后放疗对视力的保护效果好，可显著延长无失明生存期（Blindness-freesurvival，BFS）15，建议对于＞3岁的患儿，可以将术后放疗作为一线方案。而化疗建议应用于＜3岁，或无法耐受放疗的患儿。本例患儿经过放疗后，视交叉、下丘脑区域肿瘤体积缩小明显，视力保护好，因此，OPG术后放疗，值得推荐。
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