以下内容转载自“危重症医学系CMU”公众号
最新的发现
中枢神经系统的感染，包括脑膜炎、脑炎和脑脓肿是患者入ICU的重要原因，我们对过去几年的文献进行了广泛的回顾，用来总结神经危重症患者存在严重感染的诊治要点。
（一）
介绍
虽然住院患者中，与医疗保健相关感染（HAIs）的发生率为3%，而与ICU相关感染可达20%，如果这些感染发生在神经重症监护室，并发感染的发生率可高达30%。因中枢神经系统感染（包括脑膜炎、脑炎和脑脓肿）入ICU的患者数量虽然少，但病情较重。根据一项关于ICU感染流行率的大型国际研究即2017年重症监存在护病房患者感染流行率即患者预后情况提示：3.9%的危重症患者神经系统活动性感染，中枢神经系统感染的表现可能是急性的，有广泛的鉴别诊断，即使经过恰当的ICU治疗，患者预后也很差，死亡率和神经系统后遗症的发生率也很高。
急性细菌性脑膜炎
急性细菌性脑膜炎是由细菌感染引起的脑膜炎症，主要影响蛛网膜和软脑膜，线粒体功能障碍是严重感染的重要病理生理特征。炎症可能不仅限于脑膜，还可能影响脑实质，在一些晚期病例中还可影响到脊髓。
成人急性社区获得性细菌性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和单核细胞增生性李斯特菌。在60岁以上的人群中，李斯特菌感染常见，而在脾切除病人、艾滋病患者、酗酒及患有慢性肾病或慢性肝病的患者中，肺炎链球菌常见。
大多数指南建议经验性静脉应用第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松，当致病菌对头孢菌素产生耐药性时，建议经验性应用万古霉素。对于50岁以上的患者，可加用氨苄西林或阿莫西林，以覆盖单核细胞增生性李斯特菌。
与社区获得性脑膜炎不同，术后脑膜炎的管理涉及不同经验的抗感染治疗，以覆盖需氧革兰阴性杆菌（包括假单胞菌属）、金黄色葡萄菌属。对于凝固酶阴性的葡萄球菌，可考虑万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶、或美罗培南，同时也要参照当地细菌耐药情况。由凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌引起的感染治疗持续时间通常是10-14天，而由革兰阴性杆菌造成的感染治疗时间是21天，如果可能的话，拔除潜在感染的中枢神经系统的引流管。
脑炎
感染性脑炎是患者入ICU的常见原因，发病率为1.5-7例/10万/年，涉及到的病理学改变包括神经元、胶质细胞、室管膜细胞的正常生理功能破坏。最常见的病因是病毒感染、其中单纯疱疹病毒I型（HSV-1）占到感染的65%，其他病毒如HSV-2、水痘带状疱疹病毒（VZV），登革热病毒，寨卡病毒，西尼罗河病毒，以及巨细胞病毒（CMV）--发生在免疫系统低下的患者中，爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）--多见于儿童，肠道病毒常见于儿童。当怀疑存在HSV脑炎时，可经验性使用阿昔洛韦10mg/kg，tid。
（二）
分流管相关感染/非社区性脑膜炎
目前尚无单一参数或生物标志物用来诊断或排除脑室外引流（EVD）相关的脑室炎-脑膜炎，脑脊液培养被认为是诊断感染的金标准。抗生素使用前留取脑脊液培养的阳性率为70%-80%，然而，脑脊液细菌培养阴性不能排除感染的存在，特别是在留取脑脊液培养前应用抗生素治疗的情况下。
儿科群体中，只有三个患者因素被与与首次脑脊液分流感染相关，分别是：年龄小、介入分流手术、和分流装置的数量。最近在英国和爱尔兰进行的一项关于脑室外引流相关感染（ERI）的前瞻性多中心研究中发现，与每周取样相比，每日或隔日留取脑脊液增加了感染的风险，患者导管留置8天以上的感染率是留置7天以内的病例风险的2倍以上。
在成人中，报告的ERI发生率为5.1%，一项单中心回顾性研究统计了502例因脑积水行脑室腹腔分流术（VPS）的患者，确定了VPS感染的危险因素为年龄大于60岁、患有糖尿病、皮肤感染、体弱及改良的手术。感染以革兰氏阳性菌为主，占比64%。
治疗脑室外引流相关的感染和脑室腹腔分流相关的感染的措施有合理使用抗菌药物和及时拔除感染的引流管并植入临时的脑室外引流管，直到脑脊液培养阴性。万古霉素联合抗假单胞菌的β-内酰胺类药物作为治疗腹腔分流感染的推荐性药物，经验性选择β-内酰胺类药物还应视药敏结果及耐药菌流行情况而定。治疗不动杆菌引起的感染，推荐使用美罗培南。任何疑似感染的植入物（引流管、分流管、鞘内泵、深部脑刺激器）应立即移除。
对于单独全身应用抗菌药物治疗无效的腹腔引流相关感染，应考虑脑室内应用抗菌药物，该途径有助于绕过一些药代动力学障碍，在中枢神经系统内发挥作用，脑室内应用抗菌药物不可常规用于治疗脑膜炎或脑膜脑炎。除粘菌素外，所有其它类别的抗菌药物的脑室内给药均为超说明书用药。脑室内给药联合全身应用抗菌药可挽救多药耐药中枢神经系统感染患者的生命。
（三）
呼吸机相关下呼吸道感染
呼吸机相关性下呼吸道感染（VA-LRTIs），即呼吸机相关性肺炎（VAP）或气管支气管炎（VAT），占据了ICU院内感染的大部分。最近的一项研究发现，VA-LRTI更常发生在无心力衰竭的患者中，在这些患者中，适当的抗生素治疗只给VAP患者带来生存益处，神经重症监护病房的一个关键问题是，对于因神经系统问题出现的昏迷患者是否应该预防性应用抗生素。Francois等人发现，对心脏骤停患者预防应用2天抗生素导致呼吸机相关性肺炎的发生率低于安慰剂组。开颅术后的患者中，接近一半的病人至少会出现一次感染，肺炎是最常见的。最近，对美国外科医生学会的国家手术质量改善计划的数据分析，总结出开颅术后出现肺炎的几个术前危险因素，包括男性和低BMI。
导管相关血流感染
因为神经重症的患者在ICU治疗过程中，经常需要留置多个血管导管，所以这些病人存在导管相关血流感染（CRBSIs）的风险。尽管如此，大部分关于CRBSI的数据来对自普通ICU人群的研究，目前还缺乏专门针对神经ICU感染的研究。最近一项为期6年的神经危重症护理单元的单中心前瞻性队列研究发现，中心静脉相关血流感染的发生率为0.6/1000/留置日，这远远低于呼吸机相关肺炎的18.4，尿管相关的尿路感染的4.9及脑室引流管相关感染的4.0.这些数据表明，与其他引流管相关感染相比，中心静脉导管引起的血流感染是神经ICU患者发生HAV相对较少的原因。无论如何分组，CRBSI的成功管理取决于及时诊断，尽可能确定病原体、正确使用抗生素和及时清除被污染的导管。
结论
急性脑损伤触发炎症反应，涉及到先天性和适应性免疫反应之间复杂的相互作用，以下因素可能与之有关：如年龄、遗传易感性、损伤的程度及病理生理作用，系统性和继发性损伤及干预治疗的程度。神经炎症是继发性损伤的主要原因。几乎所有的神经重症患者都存在频繁和严重的发热反应。
首都医科大学附属北京天坛医院 重症医学科 陈伟 译
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