介绍

随着重症患者存活率的提高，生活质量和功能恢复成为关注的焦点。尤其是对神经重症病人，通常他们的康复更为复杂。延长生命支持时间、固定和镇静的负面影响已被证实。越来越多的患者存在重症监护获得性虚弱，这与恢复不良和远期死亡率有关。然而，我们不清楚的是，应该在什么时候、如何开始危重病人康复治疗。

重症监护病房(ICU)的康复内容可包含早期活动，如一些初步研究中报道的程式化的渐进式功能康复、半自动设备的使用(循环工效学)、电刺激或仍在开发中的新干预措施。已有多篇关于ICU早期活动和康复的系统综述，提示早期活动耐受性良好，可减少ICU获得性虚弱的发生率，缩短机械通气时间，加快出院。然而，RCT中神经重症患者组的结果与之矛盾，这引起了人们对从普通ICU人群到神经ICU患者的证据解读的担忧。

关键点

在普通ICU人群中，随机对照试验的系统回顾表明，早期活动耐受性良好，可改善ICU获得性虚弱，减少机械通气天数，增加直接出院的可能性。

神经危重症患者的早期活动存在问题，影响康复实施。

应慎重考虑运动和体位的改变对脑损伤患者脑血流动力学的影响。

对于神经危重症患者康复运动的最佳时间、方式和强度，目前循证医学证据有限。

需要进一步研究重症监护中不同神经系统疾病早期康复的疗效。

神经重症患者康复的注意事项

神经重症患者常存在中重度功能损害，如意识状态受损(GCS<9)需要机械通气、无法保护气道、需要使用血管活性药物保证脑灌注、需进行有创神经系统监测指导颅内压(ICP)升高的治疗。神经系统患者可能会出现大量的神经系统缺陷和相关并发症，这为ICU期间的康复带来了额外的挑战(图1)。此外，也需要专门的设备和更多的工作人员来提供治疗。

关于神经系统患者早期康复的问题

神经重症的传统管理方法是严格卧床，担心线脱出、ICPs增加、再出血、血管痉挛和脑缺血加重。尽管最近ICU中早期活动有开展的趋势，但对于神经危重患者早期康复是否有益仍不确定。早期康复的潜在好处可能包括减少固定带来的负面影响和并发症，以及利用损伤后早期重塑和修复大脑的有限时间窗口。另一方面，自动调节受损患者的活动和头部位置改变可能会对血压(BP)和ICP产生负面影响。这可能导致脆弱脑组织的脑灌注减少，造成进一步的神经损伤。

神经重症监护病房的康复治疗

虽然缺乏RCT的证据，但观察性研究支持神经危重症患者的早期活动。Titsworth等人首次研究了神经ICU中的早期活动，发现早期活动可显著提高运动水平，并减少住院和住ICU时间(LOS)。从那时起，研究发现神经重症监护病房内的早期活动具有良好的耐受性和可行性，包括脑室外引流(evd)患者。此外，有初步证据表明，早期康复可以减少医院获得性感染，改善功能结局和降低成本。

在历史上，对于意识严重受损的患者早期活动是否合适一直存在关注。对一项大型国际随机对照试验的事后分析发现，让ICU中GCS≤8的患者进行早期活动，可以有效地改善出院时的功能独立性，并且与标准护理相比，没有发现有害影响。此外，有证据支持神经ICU内的直立体位和被动活动可以安全进行，不会显著改变ICP或脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)。

急性缺血性脑卒中

卒中包括急性缺血性卒中(AIS)、脑出血(ICH)和动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)。AIS是由于血栓阻断了大脑动脉的血流引起的。时间就是大脑这句话是指由于大血管闭塞导致神经元大量受损，估计每分钟损失190万个神经元。标准的卒中管理包括溶栓和血管内取栓，以改善可抢救脑组织的灌注，这两者都被发现与改善功能预后相关。

头位

AIS的头位和直立对大脑血流动力学的影响在过去几年中一直是人们关注的焦点。一项系统综述强调了卒中后早期平卧位的潜在好处，发现卒中受累侧脑灌注显著增加。从那以后，一个大型国际试验HeadPOST进行了24小时平卧位和直立坐位的对比。HeadPOST纳入了11093例患者(85%为AIS)，发现两组患者功能预后无差异。值得注意的是，平卧位相关的肺炎发病率非常低(4.5%)。本研究的局限性包括大多数纳入的参与者存在轻度缺陷[中位NIHSS评分4分]，并且卒中发生和干预开始之间存在显著延迟(中位数14小时)。该研究的事后分析发现，24小时干预期间的血压变异度(BPV)的增加与90天改良Rankin量表(mRS)评分较差显著相关。然而，BPV对预后的预测效果不受头部位置的影响。目前一项研究(CHORUS)正在探索不同头部抬高角度对平均脑血流(CBF)速度的影响(试验ID: ACTRN12615001159549)。

早期直立

ICU常用的垂直训练方法是倾斜台。最近的随机对照试验研究了使用ERIGO倾斜台进行垂直联合踏步治疗AIS患者的效果。在一项研究中，ERIGO倾斜治疗中，无论是否进行功能性电刺激，血压都得到了维持，而传统倾斜治疗组中有52%的患者出现体位性低血压。另一项研究发现，与单纯的常规物理治疗相比，90天的肌肉力量、生活质量和NIHSS评分显著改善。

早期活动

AVERT试验是迄今为止规模最大的国际随机对照试验，它证明了卒中后24小时内频繁、大剂量的活动可能带来的危害，研究发现在极早期活动组中，有可能出现更糟糕的功能结局。在此之前，来自AVERT 2期研究的初步证据显示，早期活动表现出良好的耐受性和可行性，并报道它可能加速恢复自主行走。近期有关卒中后早期活动的系统综述详见Table 1。研究发现，早期活动与3个月时较差的功能预后显著相关，但未发现与死亡风险增加相关，毕竟第一次活动仅比常规护理组提前了3个小时。这可能表明差异的原因可能与干预组较高的活动量和频率有关，而不是开始活动的时间。与常规治疗相比，未发现早期康复治疗与并发症或不良事件的增加相关。根据目前的证据和AVERT试验中强调的潜在风险，下床活动应在卒中后24小时开始。然而，寻找其他可实施的卧床治疗是很重要的，可以减少长期卧床的并发症，提高应用早期神经可塑性窗口的收益。一项探寻卒中后最佳早期活动训练(AVERT DOSE)的试验(ACTRN12619000557134)目前正在进行中，研究轻度至中度缺血性卒中的功能预后。

脑出血

脑出血(ICH)的发病机制与AIS不同。紧急处理的重点是积极降压，使收缩压低于140mmHg，并监测神经功能恶化。高收缩压可导致血肿扩大的风险增加，这与功能预后差和生存率降低有关。脑出血后早期病情恶化的比率很高，而那些有小脑出血和大面积幕上脑出血的患者可能需要紧急减压手术挽救生命。因此，在每次康复前考虑运动的潜在风险和对BP的影响是很重要的。

早期康复

AVERT试验的结果警告说，对于严重卒中和脑出血的患者，极早期活动可能使不良预后的出现几率变高。Rethnam等人建议在脑出血发病的前24小时内不要下床活动。此外，一旦神经系统和临床情况稳定，指南推荐每天进行3小时的特定任务治疗，每周5天。然而，早期康复的最佳时机、频率和强度仍不明确，特别是对于前48小时、严重创伤或出血性卒中。

很少有研究探索脑出血后早期活动的影响，大多数随机对照试验是在AIS中进行的。Rand和Daribinian在ICH和SAH混合队列中进行了一项干预前和干预后的回顾性研究，研究了在神经ICU中日常活动计划对功能水平的影响。在干预后组，在神经ICU出院时达到最高功能水平(步行>15.24 m)的几率增加了2.3倍。此外，出血后偏瘫和失语症的消失与步行超过15.24米的可能性更大之间有很强的相关性。另一项研究发现，脑出血后在神经重症监护病房实施渐进式移动算法有良好的耐受性和可行性。很明显干预组的患者更在入院后1周内活动的可能性更大。两组间第一次活动的时间(中位数为2.6天)没有差异，也没有发生与活动相关的不良事件。Liu等在中国进行了一项多中心RCT，比较了脑出血发病48小时内入院的患者的早期和延迟康复。由患者家属在医护人员的指导下进行标准康复。早期康复组出血48h内开始标准康复，常规护理组出血7d后开始标准康复。这项研究发现，早期康复组的住院LOS降低，功能预后改善，6个月生存率更高。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血

到目前为止，直立体位和运动对神经系统并发症的影响还不清楚。Table 2列出了aSAH患者康复的重要注意事项。Ma等人的一项Cochrane综述发现，尚无确凿证据表明早期活动可以降低动脉瘤患者的再出血风险和死亡率。有研究观察了在床上竖直头部的影响，发现对CBF和平均流速没有影响。此外，初步证据表明，活动与降低血管痉挛的发生率和严重程度有关。

早期活动

目前缺乏证据来指导临床医生在重症监护环境下进行aSAH后的康复时间和强度。在过去的10年里，几项单中心观察试验发现，在病房和ICU环境中，早期活动具有良好的耐受性和可行性；然而，经颅多普勒检查发现有迟发性脑缺血(DCI)或有临床血管痉挛迹象的患者不参与活动。在报告不良事件的早期活动研究中，不良事件的发生率很低，从0.8%到5.9%不等。两项研究发现，当比较早期动员与常规护理的并发症时，肺栓塞和深静脉血栓的发生率没有差异。发现在接受早期活动的ICH和aSAH混合队列患者中，活动量目标的实现更迅速，出院时行走的距离更远。

很少有研究探索早期活动的长期影响。Karic等发现aSAH患者早期活动组与对照组在1年的功能预后方面没有差异。然而，他们确实发现，严重受损的患者获得良好功能结果(mRS)的几率增加了两倍多。迄今为止唯一一个研究早期和晚期站立的随机对照试验发现，在出血后3-5天早期站立与不良预后相关，包括显著增加了急诊入院时CT缺血的比例，增加了轻偏瘫的比例，以及出血后3个月的严重抑郁和焦虑。

创伤性脑损伤

危重型创伤性脑损伤患者早期康复常伴有大脑自动调节能力丧失、ICP波动、意识状态受损和其他多系统损伤。关于单纯重度创伤性脑损伤早期康复的发表证据有限，但有许多研究分析了混合队列。在有关重症监护中康复干预的有限研究(Table 3)中，康复干预期间未报道不良事件。Table 4列出了ICU中早期活动的安全考虑。

早期活动

指南建议，在创伤后至少1周的时间内，一旦患者的病情允许进行第一次活动，就立即开始康复治疗(表3)。这比卒中的早期活动研究要晚得多。Andelic等人的一项研究比较了在重症监护室开始的早期康复与亚急性期开始的延迟康复或未开始的康复。他们发现，早期康复组71%的患者在创伤后1年有良好的结局，而延迟康复组为37%。在脑外伤后意识障碍(DOC)患者中，使用带踏步装置的倾斜台进行直立治疗有着良好的耐受和可行的。在另一项研究中，标准倾斜试验和ERIGO倾斜试验都改善了DOC患者的预后；然而，干预组的昏迷恢复量表(CRS-r)改善明显更大。目前也有一项RCT正在研究使用ERIGO倾斜试验进行早期直立治疗的可行性，以及1年后对CRS-R和功能预后的影响。

重症监护中的其他早期康复模式

痉挛最早可在脑损伤后的第一周发生，如果不加以处理，对功能恢复有重大影响。与下肢相比，上肢更容易发生痉挛，前2-4周感觉运动障碍被发现是预测因素。由于创伤性脑损伤患者通常需要长时间的重症监护，因此应将密切评估和早期治疗作为常规护理的一部分，包括肉毒杆菌注射、倾斜治疗、连续石膏固定、电刺激和给药巴氯芬。

多感觉刺激方案已被证明可以促进DOC的觉醒。此外，一项系统综述发现，在TBI后提高意识方面，多通道感觉刺激比单通道刺激和正中神经刺激更有效，并建议进行早期、频繁和量身定制的干预。在出现昏迷后，大多数TBI患者会经历创伤后失忆症(PTA)，持续时间越长，功能预后越差。减少PTA持续时间的方法尚不明确，目前采用低刺激环境以减少躁动和混乱。由于缺乏证据，需要进一步研究PTA早期康复干预的有效性。

结论

神经危重症患者的康复是一个新兴领域，在过去5 - 10年中，有多篇关于早期活动(48小时内)的研究。早期活动的潜在好处和坏处是不确定的。似乎有一种未知的机制与卒中患者神经损伤后24小时内频繁、高强度活动导致的功能结局较差相关，而这种影响在其他神经系统疾病的队列中是不确定的。神经危重症护理康复未来研究的关键证据空白包括：确定运动效果和姿势变化的影响、开始活动的最佳时间、避免脑损伤同时促进神经可塑性和恢复的康复方式以及强度。

首都医科大附属北京天坛医院 重症医学科 段雨晴 译