患者，女性，52岁，因晕厥一次，头痛头晕数月入院，近期症状加重，无法站立，站立后出现头晕明显加重，伴剧烈呕吐，给予抗血小板、降脂等治疗症状无改善。既往有高血压病史多年。查体：血压140/80mmHg，神志清楚，语言清晰，颅神经未见异常，四肢肌力5级，感觉正常，双侧病理征（—）。

MR T2显示左侧半球分水岭区点状缺血灶，MRA显示左侧大脑中动脉闭塞。

CTP显示左侧半球低灌注

DSA显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，大脑前动脉通过软膜支代偿，后循环无代偿。

高分辨MR显示左侧大脑中动脉M1段斑块

诊断：

1.TIA；2.左侧半球分水岭区脑梗死；2.左侧大脑中动脉M1段闭塞；3.高血压病。

诊疗分析：

1.患者有一过性意识丧失，伴有明显头晕，考虑为TIA发作可能；

2.结合CTP检查显示左侧半球低灌注，站立后症状明显加重，考虑为左侧半球缺血症状，左侧大脑中动脉为责任血管；

3.给予双联抗血小板及强化他汀类药物治疗症状无改善，有手术干预指征；

4.介入开通或颅内外血管搭桥均可选择，从高分辨率MR来看，斑块累积血管似乎不长，介入开通成功的可能性较大。

手术预案：

1.手术在全麻下进行，拟行左侧大脑中动脉M1段球囊扩张成形及支架植入术；

2.利用直径2.0mm的小球囊预扩张闭塞处，再植入Enterprise2支架；

3.手术风险包括出血、夹层、支架内血栓、高灌注综合征等。

手术过程：

全麻后全身肝素华，左侧颈内动脉置入6F ENVOY导引导管，Transend微导丝小心进入斑块并通过闭塞处，Enchlon10微导管在微导丝的导引下通过狭窄处至远端，微导管造影显示位于血管真腔，交换Transend300微导丝，撤出微导管，沿微导丝把SacSpeed颅内球囊（2.0-12mm）送至血管闭塞处，充盈扩张球囊预扩后造影显示M1段再通，残余狭窄约30%，观察20分钟再次造影显示残余狭窄增加，再次予球囊扩张，沿微导丝置入Prowler Select Plus支架导管后顺利释放Enterprise2支架（4.0-23mm支架）一枚，造影显示支架贴壁良好，左侧大脑中动脉M1段通畅良好。

导引导管放至左侧颈内动脉岩骨段

微导丝通过闭塞处至远端，并将微导管带至血管闭塞远端。

交换Transend300微导丝，把球囊送至闭塞处，充盈球囊预扩。

球囊预扩后造影显示血管通畅良好

释放支架，造影显示贴壁良好。

术后即刻造影显示闭塞处血管再通良好

术后CT未见出血，CTP显示左侧半球灌注明显改善。

术后患者绝对卧床，控制血压，预防高灌注，术后第三日患者下床活动，自诉头晕及头痛症状消失。

术者体会：

1.本例患者临床症状具有一定的特殊性，表现为一过性意识丧失、严重的头晕和头痛，病情进展到无法站立，严重影响到患者的生活，但非常见的大脑中动脉缺血表现（对侧肢体运动和感觉障碍、语言障碍、黑蒙等），对于临床医生来说，治疗方案的选择有一定的困难，本患者的治疗体会和过程可以为今后此类患者的诊疗提供一些思考。

2.术中选择小球囊预扩，可以有部分残余狭窄，不追求影像学的完美；

3.颅内血管闭塞开通的风险较大，手术需要由经验丰富的脑血管病医生完成，同时注意围手术期的管理，特别是术后高灌注的预防非常重要。