意大利热那亚麻醉和重症监护室的Denise Battaglini等进行相关研究，文章发表在2020年11月的《Frontiers in Neurology》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Battaglini D, et al. Front Neurol. 2020 Nov 24;11:564751. doi: 10.3389/fneur.2020.564751. eCollection 2020.】
颅脑创伤（TBI）是危害人类健康的严重公共卫生问题。颅脑创伤患者的住院率、死亡率均高，给国家和社会带来沉重的负担。重度颅脑外伤的病理过程与颅内压（ICP）升高和脑灌注压降低有关。目前颅脑创伤的诊治临床指南建议对TBI患者进行有创的ICP监测，以指导逐步“阶梯式”控制ICP，规范管理ICP值可减少继发脑损害的风险。在无法进行有创的ICP监测的情况下，如何规范的实现“阶梯式”控制ICP呢？意大利热那亚麻醉和重症监护室的Denise Battaglini等进行相关研究，文章发表在2020年11月的《Frontiers in Neurology》在线。作者首先分析颅内压增高的病理生理过程，分析临床上对高颅内压的治疗措施。研究在有创监测或无监测状况下，评估颅内压变化。“阶梯式”降颅内压治疗方案分为0-3阶段（图1）。颅内压的治疗主要有以下几个方面：①选择镇静镇痛药的种类和剂量，以及用药持续时间；②高渗治疗（如甘露醇、高渗盐水的剂量和使用时长）；③脑脊液引流术；④PaCO₂的管理；⑤控制脑代谢；⑥有创颅内压监测仪撤除时机；⑦去骨瓣减压术的时机。
图1. 在有创ICP监测下或无ICP监测下的“阶梯式”降颅内压流程。注：inv-ICP，侵入性颅内压监测；ETI，气管插管；MV，机械通气；CPP，脑灌注压；Hb，血红蛋白；PaCO2，二氧化碳分压；CSF，脑脊液；SpO₂，外周血氧饱和度；HOB，床头；CT，计算机断层扫描；HICP，颅内高压；PbtO₂，脑组织氧分压；EVD，脑室外引流；EEG，脑电图；FiO₂，吸入氧浓度；MAP，平均动脉压；PaO₂，氧分压；GCS，格拉斯哥昏迷量表。
在ICP得到有效控制后，也逐步地撤除降ICP措施（图2、3）。
图2. ICP得到有效控制后降颅内压措施分级撤除流程。
图3. ICP得到有效控制后降颅内压措施的分级撤除的简化流程图。
作者总结“阶梯式”降颅内压治疗方案的原则如下：通常ICP稳定需要2-12天的时间；巴比妥类药的用量在颅内压稳定24小时后开始减量；达颅内压正常时，应避免使用高渗液；在镇静药减量24小时后行神经系统检查；建议在颅内压正常72h之后拔除颅内压监测探头。对于去骨瓣减压的患者，颅骨成形术作为治疗的最后一步。去骨瓣术后15-90天的早期颅骨成形术似乎可以降低感染率、癫痫发作率和脑积水。应用“阶梯式”控制颅内压目的是减少不必要的治疗方法，但目前仍存在争议。作者认为，需要进一步研究颅脑外伤后患者血脑屏障损伤的病理生理学机制来指导完善该方案。
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