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青年女性患者，前颅底脑膜瘤切除、颅骨修补术后4年余，头痛及左眼视力下降1月入院。头颅MRI示左侧额部呈术后改变，局部颅骨缺损，可见网状信号影；前颅窝不规则软组织肿物，呈颅内外沟通性生长，现范围约7.1×3.1×6.3cm，病变向前下方侵犯蝶窦、前颅底、筛窦，后下方侵犯蝶窦达鞍区前缘，筛板骨质信号异常，病变与双侧海绵窦分界不清晰，双侧大脑前动脉受推压略向左侧偏移，考虑肿瘤复发（图1A,B,C）。

全麻下行冠状切口、改良Derome入路-颅眶鼻沟通肿瘤切除+硬膜修补+颅底重建+骨瓣复位固定术。手术中剥离前颅底硬膜与颅底骨粘连，沿着额底方向切开双侧额部硬膜，结扎上矢状窦前端，分块切除硬脑膜下肿瘤、受累的颅底硬脑膜骨质以及额窦、筛窦和蝶窦内肿瘤，达到Simpson 1级切除。额窦开放，磨除额窦内壁，额窦颅腔化。取右侧颞肌筋膜，严密缝合、修补额底硬膜缺损；左侧额顶部带蒂骨膜瓣翻转至前颅底，重建颅底结构；鼻腔填塞碘仿纱条、支撑颅底。术后未出现新的神经功能障碍，左眼视力较术前好转，顺利拆线出院。复查磁共振显示肿瘤已经切除（图2A,B,C）。术后病理为不典型脑膜瘤（WHO 2级）。

前颅底颅鼻沟通脑膜瘤都首选手术切除。肿瘤体积较大或纤维化、骨质增生明显的颅鼻沟通脑膜瘤选择改良Derome入路切除；比较局限的颅鼻沟通脑膜瘤可以选择经鼻内镜手术切除。

本例肿瘤巨大，向两侧眶顶生长，故采用改良的Derome入路切除肉眼全切除肿瘤全切除，手术顺利。我们是在Derome入路基础上做以下改良：①基于眉间菱形状骨瓣，大小约6cm*8cm；②分别从硬膜外和硬膜下切除肿瘤；③可预留足够的颞肌筋膜及带蒂额肌骨膜瓣双曾修复颅底。采用该入路切除前颅底沟通脑膜瘤有以下优点：①骨窗大小相比于传统的前颅底硬膜外入路减小约2/3-1/2，避免了面部切口，操作简化，缩短手术时间；②对于颅外部分肿瘤可以经颅切除，因为肿瘤基底在颅底，颅外远端是游离的。可以避免面部切口；③额肌骨膜瓣有眶上动脉供血，有利于组织愈合，降低脑脊液漏的发生，并减少坏死、感染的几率。

本例颅底沟通脑膜瘤术后复发与肿瘤性质（不典型或间变型）有关。不典型脑膜瘤即使全切除仍有复发可能，尤其是年轻患者。故术后建议放疗和定期复查。