颅内动脉瘤是一种临床上常见的脑血管病，尸体解剖检出率约为1%~5%；一项无创影像学研究结果显示，中国人颅内动脉瘤的患病率为7%。颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血30d内的病死率高达45%，存活者中约30%伴有不同程度的神经功能缺损。大型和巨大型动脉瘤亦可引起颅内占位效应，压迫脑组织及脑神经导致相应的临床症状。颅内动脉瘤的传统治疗方式是开颅夹闭术，而血管内治疗因其微创的特性，在过去的20余年得到了快速发展。尤其是在国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）的中长期结果显示血管内治疗在残死率、癫痫发病率等方面优于手术夹闭术，血管内治疗成为越来越多颅内动脉瘤的首选治疗方法。
到载瘤动脉的重建治疗
Pipeline带来全新的“血流导向”栓塞理念
通过改变进入动脉瘤的血流方向从而达到彻底、持久的动脉瘤栓塞效果
同时修复载瘤动脉结构的完整性
治疗前影像
6个月随访结果
唯有Pipeline的安全性、有效性
经长期、大范围的临床试验证实
Pipeline™的临床数据来自全球。
目前，在其他血流导向装置(FD)/类FD都缺乏足够有力的临床数据的情况下，
唯有Pipeline提供了范围最广、时间最长、可靠性最高的临床实验证据。
Pipeline临床研究概览
>14个系列研究相关文献已发表
2个前瞻性研究
4个多中心研究
>5年的随访
>226篇已发表文献
Pipeline系列临床研究结论
Pipeline安全性：与支架辅助栓塞的安全性相当
Pipeline有效性：超越常规治疗方法的完全闭塞率
治疗后再通率：0
Overview of Published Clinical Results
Pipeline的栓塞机制
临床前验证研究
一、大型及巨大型动脉瘤
Pipeline的适应证：（1）成人≥22岁。（2）颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大型或巨大型宽颈动脉瘤。
适应症&禁忌症
适应症
颈内动脉及椎动脉未破裂动脉瘤的患者（包括囊性动脉瘤和复发囊性动脉瘤）
动脉瘤瘤颈≥4mm且瘤体最大径≥10mm
靶病变血管直径2.0mm～6.5mm
禁忌症
对造影介质过敏的患者；
患者有明确镍钛合金材料过敏史；
被活跃的细菌感染的患者；
抗血小板或/和抗凝治疗禁忌的患者；
破裂动脉瘤；
支架无法到达病变部位。
病例1
3.64x1.47/1.11=4.82
Ped 4.75x35
6M
6M
病例2
病例3
患者女性，74岁高龄
因“反复头晕1年余，再发加重1周”外院转入
既往：高血压病规律服药血压控制尚可
查体：神经系统无异常
外院MRA：颈内动脉后交通段大型动脉瘤
DSA
血栓弹力图
双抗
入路血管迂曲
材料准备
双侧通路：右侧8F指引导管、5F navien
左侧6 8F指引导管
微导管：XT27、Rebar27、TJMC14
微导丝：Transend14
塑形：navien、XT27、Rebar27均J形
TJMC14大C形
Transend14 45°大J形
测量
5F navien对比
TJMC14测量长度
锚定过短，ped释放时掉动脉瘤内
Ped 3.5x30
木马技术：navien到达M1,ped带管到M1释放
缓慢逐段推拉打开，逐段调整最佳工作位
侧位观察ped打开不全，回收再推挤及支架外轻柔按摩打开！
造影剂明显滞留
瘤内均匀填圈：axium1440、1240、泰杰1030、930
术后次日头颅CT
二、小型、中型未破裂动脉瘤
2018年，FDA根据Premier试验结果，扩展了PED Flex治疗从颈内动脉岩段到末端的小型和中型宽颈动脉瘤的适应证：
（1）远至颈内动脉末端。
（2）成人≥22岁。
（3）小型及中型的宽颈、囊状或梭形动脉瘤（瘤颈宽度≥4mm或体颈比<2）。
（4）载瘤动脉直径≥2mm、≤5mm。
欧洲超适应证使用PED治疗较小的动脉瘤已经很普遍。
病例1
Ped3.0x20
术后即刻
术后6M
病例2
navi对比测量3.3mm，选择Ped 3.5x18
术前
50mg阿司匹林单抗
术后即刻
术后4M
病例3
Ped 4.0x25 最佳4.0x14
FD适应症扩展
后循环动脉瘤
PED 治疗后循环动脉瘤的研究来自于美国 Griessenauer 等[27]的研究,共纳人8个中心的129 例患者的 131 个后循环动脉瘤,其中包括29例夹层动脉瘤\53例梭形动脉瘤及49例状动脉瘤，平均随访时间为11个月,完全闭塞率和近全闭塞率达到78.1%；该研究发现夹层动脉瘤的完全闭塞率最高且并发症率最低,而梭形动脉瘤的完全闭塞率最低且并发症率最高。
但 Meta 分析结果显示,FD 用于后循环动脉瘤治疗的并发症发生率为14.7%,明显高于前循环动脉瘤的 7.6%[31]。因此,对于累及基底动脉大型的后循环动脉瘤，选择FD治疗应更加谨慎。
破裂动脉瘤
FD治疗颅内破裂动脉瘤的研究也有文献报道，其并发症的发生率约为12%，高于FD治疗未破裂动脉瘤的并发症发生率，且大都发生在围手术期和术后早期。
对于复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤，先一期行弹簧圈栓塞再二期行PED治疗安全、有效。
FD是治疗破裂、血泡样和夹层动脉瘤的有效方法。选择合适的患者至关重要，理想的患者应具备临床情况良好，无大量出血，无脑积水等条件。并且，与动脉瘤的栓塞治疗报道相比，FD具有更优的闭塞率及持久性。
【REF: Kan P, et al.Neurosurgery. 2020;86(Supplement_1):S96-S103.doi:10.1093/neuros/nyz304 】
三、血泡样动脉瘤
数据库检索2010年1月至2018年2月的文献。
血流导向装置治疗破裂动脉瘤安全有效。早期或延迟放置血流导向装置的患者总并发症发生率无差异。与破裂的巨大囊状动脉瘤相比，早期放置血流导向装置适用于血泡、梭形或夹层性动脉瘤患者，具有较低的动脉瘤再破裂率和较低的总体并发症风险。
Dossani RH, et al.World Neurosurg. (2019) 126:41-52. doi：org/10.1016/j.wneu.2019.02.044
术前采用600mg氯吡格雷+300mg/650mg 阿司匹林的强化抗血小板治疗
病例2
Ped 4.5x25
术后即刻
术后4M
四、夹层动脉瘤
五、后循环动脉瘤
患者反复出现喝水呛咳现象，造影显示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。
Tubridge4.0x45
六、破裂性动脉瘤
病例1
直接测量2.5mm，对比测量3.5mm，ped3.5x25
axium3d720、620
通路导管：90cm长鞘+6Navie
抗凝抗聚
抗凝：首剂常规剂量的80%（kg4/6x0.8），每小时按半量递减。
抗聚：释放支架前静脉推注替罗非班（ kg 1/10 ml，100ml/5mg），同时等量每小时静脉泵注；术后次日复查CT无异常，加双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg qd），重叠4小时后停替罗非班。
6个月复查
病例2
男性，55岁
头痛1周
SAH H&H II
如何保护PICA?
远端狭窄处理？
一般选择ped3.5x35，最后选用3.75x35（推挤）
血管测量
三维测量有误差！
常用数据：
5F Navein远端：1.47mm
6F Navein远端：1.83mm
5F Sofia远端：1.41mm
6F Sofia远端：1.79mm
Phenom支架管
Echelon10塑形：大S
通路导管：90cm长鞘+6Navie
Axium3d38 2d26 24
术后1周（酒后）
单抗一周，改双抗
病例3
女性，54岁
头痛5天
SAH H&H III
远端狭窄处理？
测量那个为准？
V2测量为3.4mm
V4测量为2.5mm
ped 3.5x30 Axium3d620、615、2d412
1、破裂口致密填塞基础上，PED治疗可能是一个更好选择；
2、血管痉挛对测量影响；
3、Phenom实现双管治疗，也要注意容易导致ped短缩。
七、复发动脉瘤
1年复查
八、更多的超适应症使用
远端动脉瘤：远端动脉瘤定义为位于Willis环以外的动脉瘤，可能是囊性的（主要在分叉处）、梭形或夹层动脉瘤。
宽颈分叉动脉瘤的栓塞治疗具有一定的挑战性，而FDD置入分叉动脉瘤在技术上可能更容易。
小结：专家共识推荐
（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（<10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。
（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。
（4）对于Willis 环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。
（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。
（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。
九、抗凝抗聚治疗
我们的抗凝抗聚方案
按普通支架抗凝抗聚；
结合血栓弹力图调整。
未破裂动脉瘤
术前双抗3~5天：阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg qd
术中标准肝素化：4/6xkg.mg
术后双抗3个月，单抗6个月；
结合血栓弹力图调整双抗。
出血性动脉瘤
术中标准肝素化：4/6xkg.mg
术中抗聚：替罗非班kg/10.ml（5mg/100ml），动脉推注， kg/10.ml/h静脉微泵；术后与双抗重叠4h。
术后双抗3个月，单抗6个月；
结合血栓弹力图调整双抗。
学习曲线
作为一种新型治疗器具其操作复杂性决定需要更高的技术要求（学习曲线）。和其他颈动脉或颅内支架一样，现有的FD往往需要较粗的微导管导入，在严重迂曲的血管中也往往需要采用同轴系统以提高支撑力。FD独有的特性要求对器具要有很好了解，以保证安全使用，FD应该是所有脑血管病治疗中释放最为困难的器具。即便是使用合适的输送微导管，FD的输送阻力较大，其释放机理是不太确切的，而且FD本身在X线下的可视性较差，在血管极度弯曲的情况下，将FD释放并满意贴壁也就变得非常困难。与现有激光雕刻支架不同的是，FD作为连续编织支架往往具有较大的短缩率，不同输送推力下可以获得完全不同的金属覆盖率和与血管贴壁效果，而后者是决定治疗效果很重要的因素。
未来
应用FD治疗颅内动脉瘤已取得重大进展，我们有理由相信，随着技术的进一步发展和确定合理适应证，FD治疗的围手术期并发症率降低而治愈率明显提高。在颅内动脉瘤治疗中，我们应认识到，即便是相同的病变也应该遵循个体化原则确定最佳治疗方案，新技术的应用需要更多经验的积累以使其更趋安全有效。
