中华医学会神经外科分会第十九次学术会议，

上海，2021年5月23日演讲视频

烟雾病（moyamoya disease, MMD）是外科血管重建手术治疗有效的为数不多的卒中原因之一。颞浅动脉（superficial temporal artery, STA）和大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）直接吻合术是治疗MMD的常见术式之一。但当1支STA纤细不适合作为供体动脉时，无法使用传统的血管吻合技术实现STA与2支脑血管直接吻合。新型序贯双吻合技术（sequential double anastomosis, SDA）将单支STA和2支脑血管序贯吻合，以解决供血血管少于受体血管的难题。中国医大一院神经外科的佟志勇教授团队于2021年4月在《中华脑血管病杂志》发表了一项回顾性研究，评价了SDA技术治疗MMD的可行性、安全性和短期疗效[1]。

脑血管吻合手术治疗烟雾病

脑血管吻合术可以分为单吻合（single barrel anastomosis，SBA）和双吻合（double barrel anastomosis，DBA）技术。

SBA是将STA与MCA的M4段端侧吻合，再行颞肌和脑组织的贴附；当脑表M4直径小于1 mm，无法找到理想的M4受体动脉时，可以进入外侧裂，端侧吻合STA和MCA的M2段或M3段。

DBA是将STA的额支和顶支分别和MCA的M4段和/或A5进行端侧吻合，该术式特点是可以供应更理想的脑血流量，供血脑组织区域广泛，预防局部脑组织过度灌注。1976年3月臧人和等完成的我国第一例脑血管吻合术即STA和MCA的DBA[2]，将患者右侧STA前、后支分别与右颞叶皮层MCA两分支进行端侧吻合术。

SDA技术治疗烟雾病

除了这种血管并联的DBA，佟志勇教授介绍了另一种血管串联的SDA技术，即一支STA和两支脑血管吻合，该术式是先将STA和MCA的M4段行侧侧吻合，再将远心端STA和MCA的A5段行端侧吻合（图1）。

图1. SDA技术示意图

根据已发表的研究，该技术最早于2010年已开始使用。2019年Arnone等总结报道2010年至2016年将SVDA技术应用到四例烟雾病和三例颈内动脉硬化闭塞的患者[3]，7个病例均为单支STA和两支M4的SDA，术后随访14.5个月，7例SDA吻合口通畅率为93%（13/14），一个闭塞的吻合口为STA和M4的端侧吻合口。通过测量切割流量指数（cut flow index，CFI；即搭桥后流量除以供血动脉的切割流量）：侧侧吻合后的初始CFI平均为0.56±0.25；SDA后最终CFI平均为1.15±0.24。因此SDA前后CFI的平均差异有统计学意义（P＜0.013）。

从心脏外科序贯桥接技术到神经外科SDA技术的演化

SDA技术并非全新的技术，而是心脏外科的序贯桥技术在神经外科的应用拓展。

心脏外科常常遇到供体血管与受体血管不匹配的状况，序贯桥技术是心脏外科冠状动脉旁路移植术（CABG）中的常用技术，即将升主动脉－桡动脉/大隐静脉－冠状动脉－桡动脉/大隐静脉－冠状动脉的序贯吻合[4]。冠状动脉序贯桥的远端吻合口为2～4个，中间吻合口为侧侧吻合，最后吻合口为端侧吻合。通常认为单支桥吻合口和序贯桥吻合口的通畅率无差异；序贯桥中间吻合口通畅率高于远端吻合口和单支桥吻合口通畅率；侧侧吻合口通畅率高于端侧吻合口；序贯桥吻合口数量越多，桥的通畅率越高[5]。

佟志勇教授介绍了其团队开始应用SDA技术的历程：他们最早从神经外科和心脏外科合作开展CABG同期CEA手术中注意到序贯桥技术在CABG中的应用，于2019年7月在国内首次将序贯桥技术应用到烟雾病的STA-MCA直接吻合术中STA－M4－STA－M4序贯双吻合术，并在2019年12月在世界上首次运用序贯吻合技术将STA与M4和A5序贯双吻合治疗烟雾病。

中国医大一院单中心SDA技术治疗MMD回顾

2019年7月～2020年4月期间，中国医大一院SDA技术治疗了四例脑缺血起病的MMD患者，共进行五次手术。其中一名患者间隔两个月接受了两侧脑血管搭桥手术，四名患者双侧均为铃木3期，三名患者的四根手术侧STA一支发达可以作为供体动脉，另一支纤细不适合作为供体动脉，仅病例5患者手术侧STA额支和顶支都可以作为供血动脉（表1）。

表1. 中国医大一院SDA技术治疗的MMD患者特征和手术特征

治疗结果及随访：术后最后一次DSA或/和CTA检查时间平均为术后4个月。11个吻合口中十个吻合口通畅；5次SDA的十个吻合口的短期通畅率为90%（9/10）；1个SDA的STA-A5端侧吻合口闭塞。术后临床随访时间平均为7.4个月。患者术后及随访期间未发生脑卒中事件、脑过度灌注和其他并发症。术后1周STA流量明显高于术中STA切割流量（图2）。

图2. SDA围手术期STA流量

SDA术技术要点归纳

1、SDA术治疗烟雾病的适应症

（1）仅有单支STA适合脑血管吻合，另一支纤细；

（2）需要同时补充两个受体血管区域脑组织的血供，尤其是大脑前动脉供血区域，和DBA技术相同；

（3）缺血起病的烟雾病。

2、SDA术的分类

（1）STA－M4颞叶－STA－M4额叶：该术式操作最容易；

（2）STA－M4额叶－STA－M4颞叶：适用于需要优先供应额叶时；

（3）STA－M4－STA－A5：应用于需要同时供应MCA和ACA时和症状性ACA供血区域缺血性卒中。

总　结

SDA技术治疗烟雾病是心脏外科成熟的冠状动脉序贯桥技术在脑血管病治疗中的应用。2010年，Arnone将序贯吻合技术应用在脑血管重建术中。2019年7月佟志勇教授团队在国内首次运用序贯吻合技术治疗烟雾病，并在2019年12月在世界上首次运用序贯吻合技术将STA与M4和A5 SDA治疗烟雾病。回顾性研究表明，序贯吻合技术可以安全地应用在缺血起病的烟雾病治疗中，术后短期疗效理想。该技术未来发展方向需要提升终末端侧吻合口通畅率，同时需要深入的血流动力学研究和术后长期随访确认疗效。

参考文献

[1] 佟志勇,孙怀宇,刘源,王刚,张劲松,初金刚,温志锋,潘起晨,梁传声.序贯DBA技术治疗烟雾病的短期疗效分析[J].中华脑血管病杂志(电子版),2021,15(02):88-94.

[2] 臧人和, 刘文耀, 武健, 等. 颅外-颅内动脉吻合术治疗闭塞脑血管病 [J]. 中华外科杂志, 1978, 16(1): 19-21.

[3] Arnone GD, Hage ZA, Charbel FT. Single Vessel Double Anastomosis for Flow Augmentation - A Novel Technique for Direct Extracranial to Intracranial Bypass Surgery. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019;17(4):365-375.

[4] 何国伟, 刘晓程, 刘志刚, 等. 桡动脉在中国人动脉化冠状动脉旁路移植术中的应用 [J]. 中华医学杂志, 2019, 99(42): 3318-3322.

[5] 王圣, 程兆云, 赵子牛, 等. 非体外循环冠状动脉旁路移植术后大隐静脉序贯桥与单支桥中期通畅率的效果比较 [J]. 中华医学杂志, 2015, 34(2): 129-132

佟志勇, 孙怀宇, 刘源, 等 . 序贯双吻合技术治疗烟雾病的短期疗效分析 [J/OL]. 中华脑血管病杂志 (电子版), 2021, 15 (2): 88-94.