左椎动脉V4段夹层动脉瘤密网支架植入术

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病情简介

患者，男性，50岁。

主诉：

头痛头晕1月

现病史：

患者于1年前无明显诱因出现头痛头晕，后枕部为著，数分钟后缓解，近期症状加重，无伴随症状，就诊于当地医院行头CTA示“颅内动脉瘤”，家属为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。

既往史：

高尿酸血症2年，高脂血症4年，脂肪肝2年，浅表性胃窦炎2年。

体格检查：

未见明显异常。

辅助检查：

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常

心电图、胸CT未见明显异常

2020.8.26北京天坛医院CTA

术前诊断：

双侧椎动脉V4段夹层动脉瘤

术前用药：

阿司匹林肠溶片 100 mg 10天

氯吡咯雷片 75 mg 10天

手术方案

左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤密网支架植入术

手术指征：

动脉瘤破裂风险大

夹层动脉瘤

手术风险：

1.动脉瘤破裂出血

2.支架内急性或亚急性血栓形成

3.脑梗塞，迟发出血

4.入路血管损伤

手术经过：

全麻病患后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉或弓，置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行脑动脉造影，可见左椎动脉V4段动脉瘤大小约6.92 mm*14.59 mm，右椎动脉V4段动脉瘤大小约7 mm*8 mm。余血管未见明显异常。

经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝及多功能导管带领6F长鞘到达左椎动脉V1段，撤出多功能导管，在黑泥鳅导丝带领下将中间导管Navien 058放置在左椎动脉V3段后撤出泥鳅导丝，微导丝（ASAHI INTECC 0.014 in*200 cm）带领支架微导管（Marksman）到左则大脑后动脉，退出微导丝。经支架微导管（Marksman）输送支架（Pipelin Flex PED-325-35）并精准释放在左椎动脉V4段，完全覆盖左椎动脉V4段动脉瘤。左椎动脉造影确认∶支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤内见造影剂滞留。术后行DynaCT未见出血，手术结束。

手术材料：

长鞘（Neuron MAX 6F 088 Sheath ）

中间导管（Navien 058-115）

微导丝（ASAHI INTECC 0.014 in＊200 cm）

支架微导管（Marksman Catheter）

支架 ( Pipeline PED-325-35)

3D测量

术者思考：

本例为后循环椎动脉夹层动脉瘤且双侧均存在，考虑左侧有一定的占位效应，且患者要求积极治疗，此次手术先处理左侧较大动脉瘤，右侧二期处理。在自然病史方面，后循环动脉瘤不同于常见的前循环动脉瘤，大多数后循环动脉瘤在解剖学上呈夹层/血泡状（36.2％），其次是囊状（35.6％）和梭形（28.2％）。最常见的位置是椎动脉（51.7％）和基底动脉（22.8％），且后循环动脉瘤的破裂风险要高于前循环动脉瘤，后循环动脉瘤是手术和血管内治疗患者预后不良的预测指标。介入治疗方面梭形动脉瘤常出现较多并发症，而囊状动脉瘤并发症较少出现。随着对密网支架的使用经验增加，密网支架治疗后循环动脉瘤的超适应症使用变得越来越普遍，文献报道密网支架治疗椎动脉夹层动脉瘤近期疗效良好。密网支架相对传统方法的可能优势包括：1.重建性治疗: 减少缺血并发症；基底动脉，优势侧椎动脉尚也可以使用。2.径向支撑力强: 强径向支撑力便于治疗有载瘤动脉串珠样狭窄和有壁间血肿的病例。3.促进内膜修复: 网眼密利于内皮细胞生长，修复瘤口。4.术后减少压迫症状：不需使用弹簧圈填塞；动脉瘤体积会逐渐萎缩。本例Pipeline植入后可见瘤腔内明显造影剂滞留，且患者术后一般情况良好，预计疗效良好，但远期疗效需要进一步随访观察。术中载瘤动脉的精准测量，合适大小和长度密网支架的选择非常重要，支架贴壁性是密网支架疗效关键的影响因素之一，密网支架在治疗过程中有可能存在支架打开不良及贴壁性不好的情况，需要操作中耐心、细心及后期适当按摩等处理，确保支架完全张开并且贴壁。

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