颅内巨大动脉瘤的密网支架分期治疗

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病情简介

患者，女，57岁。

主诉：

头晕并短暂意识丧失7月余。

现病史：

患者原于7月余前头晕，伴有恶心、呕吐，后出现短暂意识丧失后逐渐恢复正常；外院层MR检查考虑垂体瘤，1个半月前天坛医院门诊复查MR考虑“脑动脉瘤”，较前增大，CTA检查证实。9月28日我院行动脉瘤一期弹簧圈栓塞，10月14日行二期密网支架栓塞。

既往史、个人史、家族史：

继发性高血压10年余，最高达240/120 mmHg,8年前行肾上腺肿瘤切除术后血压恢复；否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史、瘢痕史、结核史，否认外伤史、输血史，四环素过敏史，预防接种史不详。

体格检查：

神经系统查体阴性。

辅助检查：

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常

心电图、胸CT未见明显异常。

MR（2020.2.18天坛医院）

MR（2020.8.27天坛医院）

CT（2020.9.25天坛医院）

CTA（2020.9.25天坛医院）

DSA（2020.9.28天坛医院）

DSA（2020.9.28天坛医院）3D

DSA（2020.9.28天坛医院）一期术后

术前诊断：

颅内动脉瘤

用药：

阿司匹林肠溶片 100 mg qd

氯吡咯雷片 75 mg qd

阿托伐他汀钙片 20 mg qn

手术方案：

全脑血管造影+动脉瘤弹簧圈栓塞（一期）+密网支架栓塞术（二期）

手术指征：

巨大动脉瘤、破裂风险高、一期处理破裂出血风险高

手术风险：

动脉瘤破裂出血、夹层、支架内血栓形成、分支血管闭塞

DSA（2020.9.28天坛医院）一期术后

DSA（2020.10.14天坛医院）二期术后

术者思考：

密网支架是为复杂、难治性动脉瘤而设计的，Pipeline血流导向装置在治疗颅内大或巨大型动脉瘤方面拥有其它支架无法比拟的优势。密网支架与普通支架相比网孔更密、金属覆盖率高，能够起到血流导向的作用，通过改变进入动脉瘤的血流方向达到彻底、持久的动脉瘤栓塞效果，不需要填塞过多的弹簧圈，术后占位效应小，并发症发生率相对较低。

从密网支架治疗颅内大型与巨大动脉瘤的经验来看，治愈率高而且复发率很低，但如果采用一期密网支架结合弹簧圈瘤体填塞，因动脉瘤巨大还存在明显的入射血流，密网支架治疗后不排除有动脉瘤短期变大甚至出血的风险。其实Willis覆膜支架也是一种较好的治疗选择，但覆膜支架植入后如果动脉瘤仍有内漏或者血液流入，再通过覆膜支架进行补救治疗也有较大困难，充分告知患者于家属后选择弹簧圈栓塞+密网支架二期治疗的治疗方案：一期选择较大较长的弹簧圈（比如大小 25 mm/68 cm的COSMOS弹簧圈）进行动脉瘤瘤体单纯填塞，二周以后再进行二期密网支架Pipeline，文献报道对存在明显喷射症的大型巨大型动脉瘤密网支架分期治疗可以降低动脉瘤密网支架术后的破裂出血的致命风险，但密网支架分期治疗大型或巨大型动脉瘤这种治疗方案的缺点是治疗费用较高。

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