监测有道丨成功救治双侧瞳孔散大的特急性特重型颅脑创伤患者1例——颅脑创伤-神经重症周刊（第223期）

今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第223期，由湖州南太湖医院神经外科谢虎、盛文国、姜礼鹏、龙连圣带来的：成功救治双侧瞳孔散大的特急性特重型颅脑创伤患者1例，欢迎观看、阅读。

病例介绍

患者女，56岁。因“车祸致伤头部并意识不清、出血半小时”急诊入院。入院查体：BP 165/95mmHg，自主呼吸微弱，P 60次/分。GCS5=E1V1M3，双侧瞳孔散大，直径6.0mm，对光反射消失，左乳突局部皮肤可见瘀斑，四肢肢体肌张力高，刺痛异常屈曲。双侧Babinski征（+）。

术前检查

入院时双侧瞳孔散大，直径6.0mm，对光反射消失

颅脑CT平扫示：右侧大脑半球硬膜下血肿，密度不均匀，中线结构明显移位（17mm），环池闭塞，左顶骨骨折

初步诊断为：特急性特重型闭合型颅脑损伤。

1. 右侧大脑半球硬膜下血肿；

2. 右额颞叶脑挫裂伤；

3. 脑疝晚期；

4. 脑干伤；

5. 左中颅底骨折、左顶骨骨折。

术中情况

患者病情危重，手术指征明确，快速完善术前准备，急送手术室，患者从入院到手术室约30分钟。

快速完成麻醉后，消毒铺单，先在规划手术切口线的颞顶部做一3cm长的直切口，止血，乳突撑开器撑开切口，钻颅，见硬脑膜张力极高，尖刀挑开硬脑膜，见不凝血喷出，初步缓解颅内压，再稍扩大硬脑膜切口，吸除部分硬膜下血肿，进一步缓解颅内压。

继续按去标准大骨瓣减压切开头皮，去除骨瓣，见硬脑膜张力仍较高，硬脑膜呈紫色。

进一步实施控制性减压，缓慢剪开硬脑膜，见较厚硬膜下血肿，清除血肿及额底、颞极挫碎失活的脑组织，严密止血，保护脑表面及颅底引流静脉。

探讨颞底，并抬起颞底，释放脑底池血性脑脊液。

颅内压进一步下降，脑组织搏动良好，于右额叶非功能区植入脑实质型颅内压探头，以人工硬脑膜严密减张缝合关闭硬脑膜。

术后复查

手术结束监测ICP 6mmHg，术后即复查头颅CT示，硬膜下血肿清除满意，中线复位，环池显示清晰，手术效果满意。

术后双侧散大的瞳孔恢复正常大小。

术后至NICU监测治疗，病情渐稳定，ICP维持于10-15mmHg，自主呼吸渐平稳，意识状态渐好转，术后第2天即停止呼吸机辅助呼吸并成功拔除气管插管。

继续予以催醒、神经营养、预防感染、维持内环境等综合处理，患者病情恢复较顺利，10天神志即完全清楚，四肢活动好，言语功能近正常，反应稍迟钝。住院42天后回家休养，门诊随访。

体会

本例患者系车祸致伤头颅后右额颞叶广泛脑挫裂伤并右侧大脑半球特急性硬膜下血肿，在很短的时间已致脑疝，双侧瞳孔散大。因此，在最短的时间内清除血肿，降低颅内压，解除脑疝，是治疗成功的关键。我科通过成熟高效通畅的急救绿色通道，在最快的时间完善术前检查和准备，并在常规开颅去骨瓣减压前先做小切口、钻颅，先清除部分硬膜下血肿，使得颅内高压初步缓解，及早解除脑疝。再按标准大骨瓣减压，进一步解除颅内高压和脑疝。术后行持续有创颅内压监测，采取镇痛镇静、调整体位、调整渗透压等综合降颅压方案，目标性控制ICP和CPP，是患者神志术后较短时间即清醒和最终获得良好预后的关键。

END

为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。

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