椎动脉PICA破裂动脉瘤合并肝肾功能不全的急诊栓塞

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病情简介

患者，女性，42岁。

主诉：突发头痛3天。

现病史：

患者2020-07-26 19:30左右开车中突发剧烈头痛，持续性，伴恶心、呕吐。无意识丧失，无肢体无力、抽搐。立即被送往当地医院，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，予相应治疗（具体不详）后转诊于我院，急诊行头颅CTA提示左侧椎动脉动脉瘤，右侧颈内动脉眼动脉段动脉，左侧大脑中动脉动脉瘤可能，以“蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤”入院。

既往史：

有高血压病，患高血压20年，最高达180/100 mmg，平素规律服用降压药，血压控制140/90 mmHg。多囊肾、多囊肝病史20年，目前未进一步诊治，乙肝病史30年，子宫肌瘤病史8年。

家族史：

母亲有多囊肝、多囊肾史，一兄弟因“脑出血”去世。

体格检查：

嗜睡状，言语清晰流利。视力粗测可。口角无歪，项强直:3横指，心律94次/分，律齐。双肺可闻及少量湿罗音。腹部膨隆，肝肾明显增大，肝下缘肋下2横指，双侧肾下界触诊不满意。四肢肌力约4级，双侧克氏征阳性。

辅助检查：

血红蛋白97 g/L，红细胞压积0.29 L/L。血生化:钠134.6 mmol/L，氯116.8 mmol/L，葡萄糖7.15 mmol/L，白蛋白（溴甲酚绿法）33.2 g/L，白蛋白/球蛋白0.8，尿素19.2 mmol/L，总二氧化碳8.7 mmol/L，肌酐（酶法）280.4 mol/L。血气分析：酸碱度7.323，二氧化碳分压18.7 mmHg，氧分压105 mmHg 碱剩余-15.1 mmol/L+，二氧化碳总量9 mmol/L，标准碳酸氢盐12.8 mmol/L；凝血功能:纤维蛋白降解产物7.94 μg/mL，D-二聚体定量3.92 μg/mL，凝血酶原时间12.6 sec。头部平扫+CTA+CTP:蛛网膜下腔出血；脑室内积血；CTA右颈内动脉眼段、左椎动脉颅内段结节状血管突起:考虑动脉瘤；左大脑中动脉M1、M2段交界处可见结节状血管突起动脉瘤？右颈内动脉颈段走行较迂曲；右椎动脉纤细；MTT:右小脑半球局部延长，CBF、CBV、TTP未见明显异常。余脑组织灌注未见明显异常。腹部彩超:腹盆腔大量积液（较深处位于左侧髂窝及盆腔），提示:双侧肾呈多囊肾改变，肾下极均达双侧髂窝。

术前诊断：

左侧椎动脉V4段动脉瘤

手术方案：

左椎动脉V4段动脉瘤弹簧圈栓塞术

手术风险：

1.动脉瘤破裂出血

2.PICA闭塞

3.脑血栓形成，迟发出血

4.入路血管损伤

5.肝肾功能恶化，继发其他系统病变

手术材料：

Navien Guiding Catheter（5F）

微导丝（Sychro 0.014 in＊200 cm）

微导管（Prowler Select Plus，Echelon--10）

弹簧圈（EV3 Axium Prime 4 mm*6 cm*1......）

手术经过:

全麻，多参数监护仪监测下行经左侧椎动脉入路左侧椎动脉V4段动脉瘤栓塞术。全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良 Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F造影导管行脑动脉造影，造影可见左侧椎动脉V4段动脉瘤，右侧颈内动脉眼动脉段、左侧大脑中动脉分叉部微动脉瘤。

经右侧股动脉鞘，泥鳅导丝带领中间导管（Navien0072-115）到达左侧椎动脉3段，微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）带领支架微导管（Prowler Select Plus）到达左侧大脑后动脉P2段备用，退出微导丝。微导丝（ Sychro 0.014 in＊200 cm）带领弹簧圈微导管（Echelon--10）到达动脉瘤内，退出微导丝。

经弹簧圈微导管填入弹簧圈数枚，间断造影确认左侧椎动脉、基底动脉及其分支血流通畅，待填塞致密后依次撤除支架微管、弹簧圈微管。右侧股动脉穿刺处用血管缝合器（Abbott Vascular Perclose Proglide6F）缝合，并压迫器持续压迫，手术结束。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。安返病房。

全脑血管造影：左侧椎动脉V4段一动脉瘤，约3.9 mm*5.4 mm，瘤顶见子瘤突起

Navien、微管及微导丝到位

经微管依次填入弹簧圈

术后造影显示动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉及PICA通畅

术者思考：

患者突发头痛，头部CT见蛛网膜下腔出血（后循环为主），造影证实为左侧椎动脉V4段PICA动脉交角处见动脉瘤（与PICA动脉关系密切），大小约3.9 mm*5.4 mm，伴造影剂滞留子囊，结合CT出血部位，考虑此动脉瘤为此次发病破裂动脉瘤，急诊介入手术治疗指征明确。

该患者合并多囊肝、多囊肾、乙型肝炎、肝肾功能不全、凝血功能障碍及酸碱平衡障碍，全身状况差，增加了手术、麻醉的风险和难度，充分告知介入治疗风险后患者与家属均强烈要求积极治疗并接收可能出现的治疗并发症风险。

此次介入治疗的破裂动脉瘤位于椎动脉与PICA夹角处，与PICA关系密切，而且左侧椎动脉为优势动脉（生命中枢脑干的最主要供血来源），所以介入治疗必须首先要保障PICA动脉的血流不受影响，并尽可能致密栓塞动脉瘤杜绝再出血风险降低动脉瘤远期复发率，此次手术我们预置了支架微导管备用必要时予以支架辅助，但术中栓塞我们通过选择适宜的多枚三维成蓝弹簧圈依次填塞，在无需支架辅助下致密栓塞了动脉瘤，这也是我们提倡的动脉瘤出血急性期尽量不用或少用支架辅助的介入治疗模式。尤其此患者多囊肝，肝功能不全、凝血功能障碍，如果使用支架辅助，支架术后的抗血小板处理也是棘手的问题。还有此患者肾功能不全，一般状况差，术中也要注意尽可能减少造影剂的使用量与短缩射线下介入操作时间。

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