扑朔迷离的取栓发病机制三：不明原因青年脑卒中多为栓塞性！

随着脑动脉取栓技术的不断发展，也促使我们在取栓的同时越来越多的去思考脑动脉闭塞的病因及发病机制。目前公认的大动脉闭塞病因及发病机制包括：1. 大动脉粥样硬化；2. 心源性栓塞；3. 不明原因脑卒中；4.夹层、血管炎等其它少见原因。不明原因栓塞性脑卒中Embolic Stroke of Undetermined Source（ESUS）在青年患者中所占比例较高。

南京普微森医疗携手脑医汇-神介资讯特邀南阳市中心医院温昌明教授、孙军教授担任主编带来“明察秋毫”专栏，本期为大家带来“扑朔迷离的取栓发病机制三：不明原因青年脑卒中多为栓塞性！”，欢迎大家阅读、交流、分享！

病例简介

患者信息：

性别：女

年龄：35岁

主诉：最后正常2021年1月19日21时入睡，20日22时被发现，以“被发现言语不清，右侧肢体无力10小时余”为代主诉入院。

查体：神清，精神差，运动性失语，可简单遵嘱，双眼无凝视，右上肌力3级，右下3+级，左侧肢体肌力正常，双侧病理征未引出。

既往史：哮喘，白癜风病史。NIHSS评分13分。

治疗过程

该患者为青年脑卒中，既往没有明确房颤病史，也没有明确的动脉粥样硬化的危险因素，没有夹层和血管炎表现，考虑为不明原因栓塞性脑卒中。

以我们团队以往的取栓经验和文献中的总结来看不明原因脑卒中以栓塞为发病机制的可能性大，中间导管或者抽吸导管抽吸是首选，该病例过程异常顺利，一个8F指引导管➕一根132cm中间导管，微导丝微导管带到位，抽吸一次血管完全再通。

患者术后恢复良好。

术后小结

从文献中来看，一项来自GSR-ET研究（德国卒中登记-血管内治疗）显示：这是一项正在进行的、开放性、学术性、前瞻性多中心研究，纳入2637例患者。采用TOAST分型对急性脑卒中病因进行分型。2589例患者（98.2%）有卒中病因学资料。心源性栓塞是LVO最常见的病因（50.4%），其次是大动脉粥样硬化(LAA：25.3%）、不明原因（17.1%）和其他确诊病因（7.1%）。

由此来看，不明原因脑卒中在接受血管内治疗的病人中占到接近1/5，也是很大一部分病人群体。对其进行更深入的研究，应用更合理的取栓方法更快更好的完成取栓是很重要的！

让我们一起来回顾一下ESUS的一些知识：

在2014年，Hart等人提出了不明原因栓塞性卒中（ESUS）的概念。此后，大量研究探讨了其自然病史以及二级预防的最佳疗法。但ESUS在临床上仍存在挑战。

ESUS诊断标准

• 经CT或MRI检测的非腔隙性脑梗死（皮层下梗死灶≤1.5cm，MRI DWI最大直径≤2.0cm，位于深部小血管供血区）；

• 在近期脑缺血的动脉供血区不存在可导致管腔狭窄程度≥50%的颅外/颅内动脉粥样硬化（MRA/CTA+TCD）；

• 无心源性栓塞的高危风险：心电图、24h Holter排除房颤，超声心动图排除心室内血栓、瓣膜修复术后、心脏肿瘤、二尖瓣狭窄、4周内的心肌梗死、左室射血分数＜30%、瓣膜赘生物或感染性心内膜炎；

• 排除其他少见病因，如血管炎、动脉夹层、偏头痛/血管痉挛、药物滥用等。

ESUS的栓子来源主要包括以下方面：

1. 心脏源性：二尖瓣（粘液瘤伴脱垂、瓣环钙化）、主动脉瓣（狭窄、钙化）、非房颤性心房节律障碍或停滞、心房结构异常、左心室（轻度收缩或舒张障碍、心肌肥厚、内膜纤维化）、隐匿性阵发性房颤、癌症相关的非细菌性血栓性心内膜炎、癌栓；

2. 动脉源性：主动脉粥样硬化斑块、脑动脉非狭窄性溃疡斑块；

3. 反常栓塞：PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘。PFO在ESUS患者中高达40%-54%，是ESUS可能的潜在病因。

ESUS流行病学特点主要包括：

1. 汇总多项临床研究发现，ESUS患病率为7%-42%，平均为17%；

2. ESUS患者临床特点：平均年龄65岁，男性多见，女性占42%，病情相对轻（发病时NIHSS评分中位数5分），与非ESUS卒中患者相比年龄更轻，常见血管危险因素更少。

ESUS抗血小板治疗：

中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014对PFO抗栓推荐意见：

伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（I，B）；
PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗（I，A）；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器（II，B）；
PFO不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术（I，A）。PFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术（II，B）。

ESUS抗凝治疗：

一项Meta分析显示：与安慰剂和阿司匹林相比，抗凝药物能够最显著降低心源性卒中患者卒中复发的风险。

目前，ESUS药物二级预防最佳方案尚不清楚，但抗凝药物，尤其是新型口服抗凝剂（NOAC）可能是更优的选择，期待新的研究进一步证实。

术者介绍

温昌明

南阳市中心医院神经内科

主任医师，硕士研究生导师，河南省学术技术带头人、南阳市学术技术带头人。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任。南阳市医师协会神经介入分会主任委员，河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长，河南省中西医结合学会介入分会副主任委员，中国医师协会神经介入分会青年委员会委员，河南省神经内科学会委员，河南省神经内科医师协会神经介入学组委员，南阳市介入治疗学会副主委，南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书、神经介入学组组长。在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。2017年，获河南省第八届优秀医师奖。

孙军

南阳市中心医院神经内科

硕士研究生，神经内科副主任医师，中共党员，河南省医学会神经病学分会青年委员，河南省医学会神经介入学组委员，河南省卒中学会青年理事会理事，河南省中西医结合神经介入委员会委员，河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员，南阳市医师协会神经介入分会副主任委员，南阳市脑心同治委员会委员，南阳市高压氧学会委员。曾在北京天坛医院、北京宣武医院、长海医院、河南省人民医院学习脑血管病介入技术。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队主要成员。近年来完成脑动脉取栓术、脑动脉支架植入术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术、脑动静脉瘘栓塞术、血流导向装置植入术2000余例。擅长脑血管病的介入治疗。

团队介绍

南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队：

该团队在急性脑动脉闭塞取栓技术、颈内动脉及颅内动脉支架技术、脑动脉瘤栓塞技术等脑血管病治疗的标志性和引领性技术方面，均位居全国前列。其中，取栓技术稳居国家卫健委高级卒中中心排名全国前三位，2018年5月及7月、2019年7月至10月、2020年5月七次获得了取栓技术全国排名第一名的优异成绩，奠定了该团队在全省及全国该领域的学术领先地位，也锻炼出一支拉得出、打得赢的理念先进、技术过硬、作风顽强、可持续发展的介入专业团队。2018年12月，该科室获国家脑防委“国家示范高级卒中中心”，“国家五星高级卒中中心”称号。2019年12月荣获“中国卒中中心培训基地”称号。2020年12月荣获“脑卒中动脉取栓技术培训基地”称号。

普微森医疗特别鸣谢：南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区温昌明、闻公灵、孙军、王彦平、汪宁、刘义锋、高军、张在行、张冬焕、杨银雪，张保朝（审核指导）。

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