脊髓电刺激术治疗雷诺氏综合征一例（功能神经外科系列二）——浙二神外周刊（第302期）

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前言

浙大二院神经外科成立功能神经外科亚专科还比较年轻，但发展很快。在难治性癫痫的诊治、帕金森氏病的精准治疗方面，和神经内科、神经影像、核医学等学科合作，起点高，研究深，成效好。癫痫中心主任是学校从事癫痫基础研究的国内大咖，使得癫痫基础和临床研究能更好地有机结合，取得了很好成果。和学校工科团队合作的脑机接口癫痫诊治临床转化前沿研究上处于国内领先水平。目前功能神经外科由朱君明主任牵头负责。自301期开始系列报道科室功能神经外科亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，男，61岁，因“四肢疼痛5年余，加重1年”入院。

患者5年前无明显诱因下出现双手食指、中指、无名指，双足趾刀割样疼痛，伴麻木，皮肤苍白，遇冷后或阴雨天疼痛加重，温暖时缓解。外院就诊，诊断为“雷诺氏综合征”，予口服药物治疗，但上述病情仍然进行性加重，逐渐开始出现皮肤发黑破溃，指尖脱皮，指甲变脆，且疼痛进行性加重。为了缓解疼痛，患者分别于2016年4月14日及2016年4月20日在浙大二院CT引导下行胸、腰交感神经调制术，疼痛稍有缓解。1年前患者疼痛再次加重，程度剧烈，多次于浙大二院就诊，予口服止痛药物（奥施康定、加巴喷丁）治疗，反复增加剂量后仍控制不佳。现患者为求进一步治疗来浙大二院门诊，拟“慢性顽固性疼痛，雷诺氏综合征”收住入院。

患者于2016年4月在浙大二院行上、下肢血管造影，提示：右桡动脉及尺动脉远端未见显影。右胫前、后动脉远端狭窄；左胫前动脉远端狭窄。

2016年6月右小腿内侧组织病理提示：真皮及皮下组织中见血管增生，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。周围见大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。

入院查体：神清、精神可，卧床，无法起坐、行走。生命体征平稳，颅神经无殊，全身淋巴结无肿大，颈软，无抵抗感，心肺听诊无殊。双手指指端发黑，皮肤破溃伴结痂、畸形。双足指端皮肤发黑、畸形，四肢末端动脉搏动弱（图1）。肌力无法配合，肌张力正常，四肢感觉无法配合，四肢末端触碰后既感剧烈疼痛。腹平软，无压痛及反跳痛。

图1. 患者手指、脚趾指端发黑、溃烂、结痂、畸形

进一步对患者进行抑郁、疼痛及功能障碍评估，评分结果：1. 9项简易患者健康问卷（PHQ-9）：27分；2. VAS疼痛评估：10分；3. Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）：49分/50分。

诊治经过

科室讨论，根据病史检查，诊断考虑：1. 慢性顽固性疼痛；2. 雷诺氏综合症；3. 糖尿病；4. 坏疽。目前主要解决疼痛问题，以往大剂量及多种止痛药物治疗效果不佳，胸、腰交感神经调制术效果也不明显，适合行脊髓电刺激治疗。排除手术禁忌后，患者于2020年6月17日在全麻下先行脊髓电刺激测试电极植入术。

手术经过

患者全麻后取俯卧位，头架固定。取颈部后正中切口，常规消毒铺巾。按上述切口开皮肤，至棘上韧带，辨认颈4、5节段。沿颈3、4、5切开椎旁肌肉，暴露颈4椎板，磨钻、咬骨钳咬除部分棘突，磨钻磨除部分椎板。见黄韧带，咬除部分黄韧带，见硬脊膜，扩大暴露硬脊膜范围，将脊髓电刺激片状电极向头端沿硬膜外正中方向植入，植入顺利（图2）。肩部形成弧形切口，形成囊袋。将电极在棘旁筋膜固定后形成袢穿到肩部切口。再将电极穿出皮肤固定。依次缝合肌肉、皮下和皮肤。术毕。

图2. 术中照片。将脊髓电刺激片状电极向头端沿硬膜外正中方向植入

术后测试评估

术后第2天，测试脊髓刺激器开机，刺激点位设置为覆盖四肢末端，参数设置为脉宽200us，幅度1.8mA，步进0.3mA，周期设置：开900s，关600s。术后第3天再次行抑郁、疼痛、功能障碍评分：1. 9项简易患者健康问卷（PHQ-9）：13分（改善51.9%）；2. VAS疼痛评估：5分（改善50%）；3. Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）：42分（改善14.3%）。

脊髓刺激器永久植入术

术后第5天，考虑患者临时脊髓电刺激有效，于2020-06-22在全麻下行右胸脊髓电刺激永久刺激器植入术。术中切开右胸部皮肤，分离皮下，形成囊袋。打开原右肩部皮肤切口。经皮下隧道穿刺引导两个电极至右胸部皮肤，连接脉冲发生器。测试电阻正常，连接通畅。开启脉冲发生器。出血约20ml。术后复查3维CT重建，显示电极位置正常（图3）。

图3. 术后颈椎CT三维重建：电极（红色）置于C2-C4硬膜外水平

术后随访

患者术后1个月，3个月，6个月来浙大二院门诊定期复诊，患者VAS评分在术后3，6个月时降低70%（3分），日常生活能力提高，可完成一些简单的日常活动比如吃饭，看报纸（术前几乎均无法完成），患者健康问卷评分从术前27分降到0分，提示患者对生活更加乐观（图4）。具体评分参数如下图所示。术后未有其他并发症出现。

图4. 患者术后各项评分均有明显下降

讨论

雷诺氏综合症是一种由于血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，其病因尚未完全明确。雷诺综合症可以是原发性，也可以是继发于其他病变，如系统性硬化症和其他风湿性疾病。雷诺氏综合症的药物治疗主要包括钙通道阻滞剂和其他血管扩张剂。针对其疼痛治疗主要是使用止痛药物，但随着病情加重，疼痛仍会继续进展。对药物无反应者可考虑交感神经切除术，但治疗效果不明确。本例患者既往曾在外院行胸、腰交感神经调制术，但治疗效果仅持续数周。

近年来，脊髓电刺激术（SCS）已经越来越多地被应用于外周神经病理性疼痛的治疗。除此之外，SCS也可以有效地治疗血管性疾病，如心绞痛、糖尿病周围血管性疾病及雷诺氏综合症^[1]。1989年，Robaina等人^[2]首次报道了3例SCS治疗雷诺综合征病例，所有患者均取得了有效的疼痛改善。1994年，Francaviglia等人^[3]报道了15例系统性硬皮病继发雷诺氏病患者。他们均接受了颈髓SCS的治疗并随访12个月到6年。雷诺综合症发作的频率、强度、持续时间和疼痛程度在15名患者中的14人都有显著降低。且SCS对雷诺发作、溃疡、疼痛、血管硬化和手功能改善均有益处。2001年，Neuhauser等^[4]报道了一位患有严重原发性雷诺现象的患者，他在SCS术后疼痛明显缓解，缺血性指溃疡完全愈合。用毛细管显微镜和激光多普勒风速仪对刺激前后的微循环参数进行了评估，这些记录表明SCS术后患者红细胞速度、毛细血管密度和毛细血管通透性方面有显著改善。最近，Wolter等^[5]报告了一例单侧颈髓SCS治疗双侧四肢疼痛的病例，并得到了持续4年稳定的疼痛缓解。同样地，Munster等^[6]报道的SCS治疗雷诺综合症疼痛得到了7年稳定的疼痛缓解。本病例进一步支持了SCS在治疗难治性雷诺综合征疼痛的有效性和安全性。

尽管SCS在雷诺氏病和一般血管疾病中具有很高的疗效，但其机制尚不完全清楚。现有研究认为，SCS激活脊髓背柱的Aβ纤维，并传导至脊髓背角的中间神经元。这些中间神经元进一步激活小纤维（主要通过A∂和C纤维）的信号传入，进而导致降钙素等相关血管活性物质在外周的释放^[7]。而另一种假说认为，脊髓外柱电刺激通过中间神经元释放抑制性神经递质（例如，GABA）导致了交感神经元的抑制^[8]。这两种不同的作用机制相互补充，形成了SCS治疗雷诺氏综合征血管舒缩功能障碍的治疗机制。

脊髓电刺激电极可分为条状电极和片状电极。既往研究多用的是条状电极[3-5]， Sibell等人在测试阶段用单根条状电极改善了患者的双侧肢体疼痛。Wolter等人^[5]认为单根条状电极即能有效治疗双侧疼痛，只是需要更大的刺激参数。单根条状电极的使用有优点也有缺点，使用单根条状电极对人体的伤害更小，但更容易出现电极脱位。若电极脱位，则无法实现有效的双侧刺激。此外，也不可能在术后参数调整时将左右侧分开调整。我们在本例手术中用到的是片状电极，相对条状电极可调整范围更大，虽然创伤也相对较大，但考虑到术后电极脱位造成的成本风险，我们认为片状电极更适合SCS置入。

综上所述，我们报道了一例SCS有效治疗雷诺氏综合症的病例，SCS不但对雷诺综合症患者的疼痛治疗有效，并且对血管痉挛、溃疡、硬化和手功能的改善均有帮助^[3]。除此之外，SCS还具有手术简单、刺激可随时停止、参数可调整范围大、耐受性好等优点，并且这种改善在施行电刺激后即能立刻得到体现。因此我们认为，由于内科或其他外科治疗失败的难治性雷诺氏综合症患者，SCS是一种潜在的治疗手段。

参考文献

1.Saini HS, Shnoda M, Saini I, Sayre M, Tariq S. The Effects of Spinal Cord Stimulators on End Organ Perfusion: A Literature Review. Cureus 2020; 12(3): e7253.

2.Robaina FJ, Dominguez M, Díaz M, Rodriguez JL, de Vera JA. Spinal cord stimulation for relief of chronic pain in vasospastic disorders of the upper limbs. Neurosurgery 1989; 24(1): 63-67.

3.Francaviglia N, Silvestro C, Maiello M, Bragazzi R, Bernucci C. Spinal cord stimulation for the treatment of progressive systemic sclerosis and Raynaud's syndrome. Br J Neurosurg 1994; 8(5): 567-571.

4.Neuhauser B, Perkmann R, Klingler PJ, Giacomuzzi S, Kofler A, Fraedrich G. Clinical and objective data on spinal cord stimulation for the treatment of severe Raynaud's phenomenon. Am Surg 2001; 67(11): 1096-1097.

5.Wolter T, Kieselbach K. Spinal cord stimulation for Raynaud's syndrome: long-term alleviation of bilateral pain with a single cervical lead. Neuromodulation 2011; 14(3): 229-233; discussion 233-224.

6.Munster T, Tiebel N, Seyer H, Maihofner C. Modulation of somatosensory profiles by spinal cord stimulation in primary Raynaud's syndrome. Pain Pract 2012; 12(6): 469-475.

7.Wu M, Linderoth B, Foreman RD. Putative mechanisms behind effects of spinal cord stimulation on vascular diseases: a review of experimental studies. Auton Neurosci 2008; 138(1-2): 9-23.

8.Wu M, Komori N, Qin C, Farber JP, Linderoth B, Foreman RD. Extracellular signal-regulated kinase (ERK) and protein kinase B (AKT) pathways involved in spinal cord stimulation (SCS)-induced vasodilation. Brain Res 2008; 1207: 73-83.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科朱周乐博士生整理，朱君明主任医师校审，张建民主任终审）

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