也许会是惊吓？但面对所有的问题，我们都希望用最好最快的办法解决，毕竟我们进行的是一场生命的角力。
所以，武器要全、策略要多、思维要变。
今天和各位分享一个有些费劲的手术，关键时刻转换思路，幸得良果。
一、病历资料
康某，女性，77岁，2021年4月入院
主诉：发意识不清并右侧肢体无力4小时
既往史：心房纤颤、心脏起搏器置入术后、窦性心动过缓
查体：GCS评分9分，NIHSS评22分（意识水平2+提问2+指令2+凝视1+面瘫1+右上肢4+右下肢4+感觉1+语言3+构音2），意识呈昏睡状态，双眼向左不全凝视，右侧鼻唇沟变浅；右侧肢体坠落试验（+）,左侧肢体可见自发活动；
（NCCT平扫提示：左侧颞叶、基底节区多发散在低密度灶）
而后行造影术，完善相关检查，明确闭塞段。
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Seldinger法穿刺右股动脉，置入8F血管鞘。
5F猪尾导管置于主动脉弓，造影显示左侧颈内动脉闭塞，颈总动脉血流瘀滞，显影延迟，远端大脑中动脉未见显影。
超选左侧颈内动脉造影，显示左侧颈内动脉严重迂曲，颈内动脉眼动脉段以远闭塞。
二、治疗策略
颈内末端大负荷血栓核心质地坚韧，体积较大，血栓黏附能力强，贴壁坚韧，并且整体性较强，首选抽拉结合技术治疗，必要时选用双支架取栓，注意建立良好的通路，对于迂曲血管可考虑使用Neuron Max长鞘。
三、手术过程
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采用同轴技术将6F Neuron Max长鞘置于左侧颈内动脉颈段，微导丝配合微导管引导中间导管抵近眼动脉段，微导管通过闭塞段后造影确认真腔后顺利释放Reco 5-30mm支架，造影显示正向血流未恢复。
拟尝试支架铆钉下将中间导管抵近血栓位置采取抽拉联合技术，由于路径迂曲中间导管无法通过虹吸弯，停留5分钟后拉出取栓支架，同时经中间导管及长鞘后Y阀处给予负压吸引，取出暗红色血栓一块，复查造影见左侧颈内动脉末端仍闭塞。
嗨，不抛弃不放弃，继续干！同前述操作再次行左侧颈内动脉取栓术，两次均取出大块暗红色血栓，再次造影见左侧颈内动脉后交通段仍闭塞。
再次送入取栓支架，打开支架后造影见左侧颈内动脉末端血流部分恢复，血栓负荷重，闭塞段较长，单支架不能充分覆盖血栓，遂另取一个取栓支架（Reco 4-20），将第二个取栓支架串联放置于第一个支架远端，充分覆盖闭塞段。
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双支架铆钉下将中间导管顺利送至颈内末端血栓处，采用抽拉结合技术取出大量暗红色血栓，再次造影见左侧颈内动脉末端血流恢复，大脑前动脉、大脑中动脉血流通畅，远端分支显影良好，mTICI:3级。
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至此，我们终于长舒一口气。长闭塞段，遇上高负荷量血栓，单支架看来还是难以攻克。但细想，大道至简，支架取栓要求“充分覆盖”，一个不行可不得两个嘛。
四、术后复查
术后NCCT
术后24h NCCT显示
术后3天CTA
术后24h查体：GCS 14分（E3V5M6），NIHSS评分6分（意识水平1分+面瘫1分+右下肢2分+感觉1分+言语1分）
五、手术难点
虹吸段极其弯曲，本病例基本符合IV型病变。这为手术的第一步设立了障碍，见招拆招，我们这些“血管工”何时都得迎头而上。
“Simmons”效应
推动导管时导管远端回缩，产生相对运动，可能导致远端装置脱落；
Neuron Max长鞘联合中间导管越过虹吸部的后膝进一步送至远端，可以改善力的传导，提高远端取栓装置的通过性和稳定性；
六.个人总结
串联双支架取栓技术患者选择：
（1）符合单支架取栓要求且多次取栓失败；
（2）分叉部血栓且负荷量较大；
（3）心源性栓塞；
（4）血管迂曲无法将中间导管接触血栓；
串联双支架取栓技术细节：
（1）微导丝引导微导管通过闭塞位置后释放取栓支架；
（2）支架铆钉下撤出微导管；
（3）微导丝引导微导管再次通过闭塞段并穿过首枚取栓支架；
（4）第2枚支架放置在血栓远端和第一个支架头端10mm处；
（5）撤出微导管采取BWT技术；
（6）双支架铆钉下采取抽拉结合技术取栓。
刘福德教授
西安交通大学第一附属医院神经内科医师，主治医师，医学博士，援鄂国家医疗队医师，陕西省医师协会神经介入分会委员，西安医学会神经介入学组委员，西北取栓俱乐部总干事，师从著名脑血管病专家赵振伟教授，擅长缺血性脑血管病的诊断和介入治疗，主持陕西省重点科技攻关项目一项。
李艳波教授
西安交通大学第一附属医院神经内科医师，住院医师，助理研究员，医学博士，国家示范高级卒中中心骨干成员。
韩建峰教授
西安交通大学第一附属医院院长助理，主任医师，硕士研究生导师，中华医学会神经病学会脑血管病学组委员，国家脑卒中防治工程委员会指导及督察专家，中国卒中专科联盟副秘书长，中国卒中学会脑静脉病变分会常委，陕西省医师协会腔内治疗专业委员会副主委，陕西省医师协会神经介入分会副主委，陕西卒中学会神经介入分会副主委，陕西省保健学会周围血管专业委员会副主委。
