将导引导管置于左侧颈内动脉，管头位置满意后，连接高压肝素水持续滴注，路图指引下，ASAHI微导丝携带Marathon微导管进入胼缘动脉，微导管探查未见胼缘动脉远端主干，造影见主要供血区域为畸形团后部，经Marathon再次进入胼周动脉，造影见过路型供血，供血动脉较细，供血区域为畸形团后部，远端血管存在。重新将微导管进入胼缘动脉，尝试进入胼缘动脉分支口，造影见供血区为畸形团前部，经前方皮层静脉引流。

胼缘动脉主干供血情况

胼周动脉主干供血情况

胼缘动脉分支供血情况

将Marathon导入胼缘动脉主干，缓慢注射液体栓塞剂国产EVAL胶，停止推注，蒙片下见畸形团内胶少量铸形，并进入远端正常分支，出现反流。继续推注时显影仍欠理想，见近端返流较明显停止推注。

ASAHI微导丝携带第二根Marathon进入胼周动脉，因考虑为过路型供血，微导丝尝试携带Marathon进入细小分支。

出血瞬间微量造影，可见远端畸形团及引流静脉，此时微导管头端仍位于正常管腔内，微导管近心端造影剂外渗。

Eval-1向畸形团后部弥散，后方引流静脉铸形出现

Eval-1向畸形团前部弥散，前方引流静脉铸形出现

术后患者麻醉清醒，肢体活动同术前，转回普通病房监护，10小时后复查头部CT未见异常，患者无头痛。

术者思考：

本例患者为脑血管畸形破裂出血，当地医院急诊手术去骨瓣清除颅内血肿（未进行脑血管畸形的切除）后出现较大面积脑梗死，此次手术目的为处理破裂出血的脑血管畸形，手术适应症明确。该部位的血管畸形可行开颅手术切除，但患者此次拒绝开颅手术，选择介入栓塞。脑血管畸形的介入栓塞需要详细分析评估脑血管畸形的局部血管构筑、供血动脉与引流静脉以及超选路径。

术中造影提示大脑前动脉胼缘动脉远端血管不可见，微导管未能探及远端真腔，栓塞过程中可考虑进行胼缘动脉主干血管EVAL物胶进行封闭；胼周动脉远端存在细小分支血管，部分血流供应顶叶，所以栓塞过程中应当尽量保留此分支血管。

该脑血管畸形团供血动脉以过路型为主，超选过程容易出现小血管损伤出血，而本次手术出血的原因也在于超选过程中纤细脆弱的供血分支动脉出血。当出血发生时，止血是第一要务，要保持管头稳定，尽快推注非粘附性EVAL生物胶栓塞材料快速止血，但也要注意蛛网膜下腔内不要进入过多的栓塞材料。术中通过不断调整推注速度和力度尽可能使EVAL生物胶弥散铸形良好。当出血停止后，要重新评估脑血管畸形的局部血管构筑情况，栓塞过程中静脉保护也是手术要点，一旦静脉引流累及则尽可能到达治愈性栓塞完全消除病灶。此例术中有造影剂外溢的脑血管畸形患者多次超选栓塞畸形团与全部的供血动脉直至脑血管畸形团完全栓塞达到一次性临床治愈，术后患者麻醉清醒，肢体活动同术前，转回普通病房监护，10小时后复查头部CT未见异常，患者无头痛。

非粘附性液体栓塞剂国产EVAL生物胶（ONYX生物胶是进口的非粘附性液体栓塞剂，已经证实在脑血管畸形与动静脉瘘应用疗效良好）是液体栓塞材料革命性的研发。乙烯-乙烯醇共聚物( EVAL)是聚乙烯和PVA的共聚物，可溶于二甲基亚砜（DMSO），DMSO被誉为“万能溶剂”，具有高极性、高沸点、热稳定性好、非质子、与水混溶的特性，是最佳的液态栓塞材料溶剂。与粘附性栓塞剂NBCA胶相比，国产EVAL最大优点是不粘管,可以长时间缓慢注射,聚合性好,操控性好，可在整个畸形血管团内充分弥散，一次性治愈率高。