病情简介

  图1  颅内CTA（ 北京天坛医院 2018年12月04日）

图2 颅内CTA（ 北京天坛医院 2020年05月28日）较前无显著变化

术前诊断：

1.右侧椎动脉V4段动脉瘤   

基底动脉动脉瘤？

2.高血压

3.冠脉支架植入术后 

术前用药：

阿司匹林肠溶片100 mg qd(长期)

氯吡格雷75 mg qd(长期)

阿托伐他汀钙片20 mg qn(长期) 

手术风险：

1.动脉瘤破裂出血

2.支架内急性或亚急性血栓形成

3.脑梗塞，迟发出血

4.入路血管损伤

手术材料：

微导丝（Sychro 0.014 in＊200 cm）

支架微导管（PROWLER-SELECT---PLUS）

支架（CODMAN  ENTERPRISE 2VRD  4.0 mm＊16 mm)

弹簧圈微导管（ Echelon-10）

弹簧圈（Codman 5 mm＊15 cm， Codman  3 mm*6 mm，   Codman 2 mm＊2 cm，  ev3 1. 5 mm＊4 cm，  ev3 1.5 mm＊3 cm）

手术经过:

患者全麻下、多参数监护仪监测下行脑动脉造影术＋支架辅助弹簧圈栓塞术。常规消毒铺巾，取右侧股动脉为穿刺点，采用改良 Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领单弯导管行全脑动脉造影，造影可见右侧椎动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤，余未见异常；后在150 cm超滑泥鳅导丝的导引下，将6F导引导管超选入右侧椎动脉。导引导管位置满意后，调整至合适的工作角度后，路图引导下由微导丝（Synchro--0.014 in＊200 cm）将支架微导管（PROWLER-SELECT---PLUS）超选进入基底动脉远端，撤出微导丝，路图指示下，微导丝将微导管（Echelon--10）超选进入动脉瘤中，位置满意后撤出导丝备用。多个投射角度辅助下，将一枚CODMAN ENTERPRISE 2VRD (4.0 mm＊16 mm)的支架缓慢释放，完全覆盖动脉瘤瘤颈，动脉瘤内预置的微导管送入数枚弹簧圈（ Codman 5 mm＊15 cm， Codman  3 mm*6 mm，   Codman 2 mm＊2 cm，  ev3 1. 5 mm＊4 cm，  ev3 1.5 mm＊3 cm），工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，载瘤动脉通畅。之后撤出各级导管系统顺利，结束手术。   

图3 造影可见右侧椎动脉V4段动脉瘤

图4 支架微导管到达基底动脉远端

图5 经支架微导管（PROWLER-SELECT---PLUS）送入支架（CODMAN ENTERPRISE 2VRD  4.0 mm＊16 mm)一枚，缓慢释放

图6 经Echelon-10微导管缓慢填塞数枚弹簧圈

图7 术后正侧位造影显示动脉瘤完全填塞，载瘤动脉通畅

术者思考：

患者右侧椎动脉V4段动脉瘤，路径多迂曲导致导管到位困难，手术风险大。

1.由于动脉瘤的瘤壁较薄且多凹凸不平，术中栓塞弹簧圈的过程中，弹簧圈穿破动脉瘤壁等因素可能导致动脉瘤破裂引起颅内出血

2、通过DSA明确与PICA的关系，三维全脑血管造影发现动脉瘤与PICA关系不大，通过支架辅助弹簧圈栓塞，能保全PICA。

3、该患者动脉瘤形态不规则,联合支架辅助栓塞介入治疗手术中选择了稍小一点的长弹簧圈分区填塞，进一步减少对动脉瘤壁的挤压干扰

4、该患者动脉瘤近端合并椎动脉狭窄，经评估狭窄程度不太严重所以没有同期处理血管狭窄，考虑到血管局部动脉粥样硬化，担心术中编织支架更容易出现贴壁不良与血栓事件，所以选择了激光雕刻Enterprise第二代自膨支架，术后建议长期抗血栓阿司匹林与降血脂立普妥的药物治疗。