前 言
在接受血管内取栓（endovascular thrombectomy，EVT）治疗的急性缺血性前循环卒中的患者中，约15%为串联性病变（tandem lesion，TL），即近端颈动脉及下游颅内血管的严重狭窄或闭塞。颈动脉串联性病变相关性卒中相较单纯颅内血管闭塞卒中患者的预后要差，具有较高的致残及致死率。本次分享一例颈动脉夹层串联病变，供大家讨论。
急性缺血性卒中病例展播
陈XX，男性，46岁，入院日期：2021-04-16 18:03:37。
主诉：突发右侧肢体无力、言语不利1.5小时。
既往史：无。
个人史：不嗜烟酒。
神经系统检查：神志清楚，意识内容无异常，混合性失语。双瞳孔等大等圆，左右直径各约3mm，对光反射正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿不对称，伸舌右偏，咽反射正常，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧肢体腱反射对称，共济检查不配合，右侧浅感觉减弱，深感觉粗查无异常，霍夫曼征阴性，右侧巴彬斯基征阳性，克氏征阴性，NIHSS评分13分，GCS评分15分。
急诊CT示：大脑中动脉高密度征，左侧额叶、左侧岛叶脑梗死。
ASPECTS评分：6分。
1、急性脑梗死
2、左侧大脑中动脉闭塞
病因：心源性栓塞型？血管夹层？大动脉粥样硬化型？
计划手术方式：全脑血管造影术+脑动脉机械取栓术
麻醉方式：局麻
脑血管造影示：左侧颈内动脉起始部闭塞（考虑夹层闭塞）
Neuron MAX 6F 088，通桥颅内支持导管(6F 125)，Synchro-14(0.014in × 300cm) ，微导管(18-153)。
微导丝、微导管在颈内动脉C1段前进困难，考虑夹层闭塞，反复试探前进，寻找夹层真腔。
微导丝、微导管通过颈内动脉闭塞段，将通桥颅内支持导管跟进至C1段末端，通过通桥颅内支持导管造影见颈内动脉C1段末端至C7段均通畅；左侧大脑中动脉起始段闭塞。再将通桥颅内支持导管向前推送至左侧颈内动脉末端，同时将Neuron MAX导管推送通过颈内动脉起始部闭塞段（头端越过闭塞段）；微导丝导引微导管通过左侧大脑中动脉闭塞段，通过微导管在左侧大脑中动脉M2段造影见远端血管通畅。
选择通桥蛟龙取栓支架（4-20mm），透视下于闭塞段释放支架，造影见支架释放后血流部分恢复；采用抽拉结合技术取栓，取出少量暗红色血栓，左侧大脑中动脉M1段及下干通畅，上干仍闭塞。
考虑如果颈内动脉C1段夹层不优先处理，可能在后续操作中会继续有血栓脱落造成新的栓塞，于是决定先处理近端夹层闭塞段，再处理远端。
利用之前已将Neuron MAX导引导管头端越过颈内动脉起始夹层闭塞段，直接以微导丝导引在左侧颈内动脉夹层段释放2枚XACT颈动脉闭环支架(8-6* 40mm，7-10*40mm)。
Neuron MAX 造影见XACT支架完全覆盖颈内动脉夹层闭塞段，颈内动脉完全通畅；将Neuron MAX通过支架后到达颈内动脉C1末端，再将通桥颅内支持导管在微导丝及微导管引导下到达左侧大脑中动脉M1段近端。
微导丝导引微导管通过左侧大脑中动脉上干闭塞处，微导管造影显示上干远端血管通畅。通过微导管将通桥蛟龙取栓支架（4-20mm）推送至左侧大脑中动脉上干闭塞段，采用SWIM技术取栓第二次。
第二次取栓取出暗红色血栓，后造影左侧大脑中动脉血流完全恢复，mTICI 3级。
术后即刻CT
左侧基底节区考虑造影剂渗漏
术后24小时CT
术后第五天CTA+MR
术后第14天
术后24小时：NIHSS评分10分
术后第7天：NIHSS评分8分
术后第14天：NIHSS评分4分
术者简介
濮捷
湖北中医药大学附属湖北省中医院
医学博士，副主任医师，神经内科副主任兼卒中介入中心主任。
主要研究方向为缺血性脑血管病的介入诊疗。
现任中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，湖北省脑血管病防治学会神经重症专业委员会副主任委员，湖北省脑血管病防治学会神经介入分会委员，湖北省卒中学会青年委员会委员。
发表文章10余篇，第一作者或通讯作者发表SCI论文5篇，参与获得湖北省科技进步二等奖1项，军队科技成果三等奖1项。
张蓓蓓
湖北中医药大学附属湖北省中医院
硕士研究生，脑病科医师。
主要专业方向：脑血管疾病的诊治，缺血性脑血管病的介入诊治(全脑血管造影术，缺血性脑卒中的支架取栓，颅内外动脉狭窄支架植入血管成形术）。
