To Summarize Always...
病情简介
患者，女性，48岁。
主因“头晕1月”入院。
患者1个月前，无明显诱因突发头晕，行头颅CT未见异常，MRI + MRA发现“双侧颈内动脉动脉瘤”。为求进一步治疗来我院。
既往史：子宫肌瘤切除术后7年。
个人史、查体、实验室检查未见明显异常。
术前检查
图1 双侧颈内动脉多发动脉瘤
图2 左侧颈内动脉眼段前后壁可见2枚微小动脉瘤
图3 右侧颈内动脉眼段可见1枚微小动脉瘤
术前诊断：双侧颈内动脉眼段微小动脉瘤
术前用药：
阿司匹林100 mg, qd, 5d
氯吡格雷75 mg, qd, 5d
手术方案：分期行双侧颈内动脉微小动脉瘤密网支架治疗，先行左侧颈内动脉眼段两枚微小动脉瘤治疗，2月后再行右侧颈内动脉眼段微小动脉瘤密网支架治疗。
手术过程：
全麻后，左侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘。泥鳅导丝带领Codman 6F Envoy DA导引导管到达左侧颈内动脉岩段-海绵窦段，Synchro微导丝（0.014 in*200 cm）携带Marksman支架微导管到达左侧大脑中动脉M2段，退出微导丝。经Marksman支架微导管输送Pipelin Flex支架（PED-375-25），精准释放在颈内动脉脉络膜前动脉至海绵窦段，完全覆盖左侧颈内动脉眼动脉段前壁后壁两个动脉瘤。左侧颈内动脉造影确认：支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤内见造影剂滞留。
2月后，患者全麻下行右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘。泥鳅导丝带领Codman 6F Envoy DA导引导管到达右侧颈内动脉交通段-海绵窦段，Synchro微导丝（0.014 in＊200 cm）携带Marksman支架微导管到达左侧大脑中动脉M1段，退出微导丝。经Marksman支架微导管输送Pipelin Flex支架（PED-375-25），精准释放覆盖右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。右侧颈内动脉造影确认:支架打开良好，贴壁良好。
术中影像：
图4 术中右侧颈内动脉造影
图5 术中左侧颈总动脉造影
图6 术中左椎动脉造影
图7 术中右椎动脉造影
图8 左侧颈内动脉三维
图9 术中左侧颈内动脉支架释放
图10 术后左侧颈内动脉支架贴壁良好
图11 右侧颈内动脉三维
图12 术中右侧颈内动脉支架释放
图13 双侧颈内动脉支架释放良好
术者思考：
自从SILK和Pipeline embolization Device两款密网支架在2008年先后获得CE认证以来，密网支架很快被广泛应用于脑动脉瘤临床研究。美国FDA于2011年批准Pipeline用于治疗成人（22岁及22岁以上）颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大或巨大动脉瘤，这就是密网支架Pipeline的最开始批准适应证范围。随后的PUFS研究证实，适应症内使用Pipeline治疗颅内大和巨大动脉瘤安全、有效：5年的影像随访的完全栓塞率为95.2%，96.3%的病人预后良好。Stroke杂志在2019年发表的DIVISION研究是目前密网支架治疗颅内动脉瘤的最大样本的前瞻性队列研究，也证实Pipeline治疗脑动脉瘤疗效良好，该研究同时包含了适应症内和适应证外的动脉瘤。
动脉瘤密网支架Pipeline介入操作细节要点：要特别关注密网支架释放在动脉瘤颈的位置以及密网支架的贴壁性能。3D全脑血管造影后精准定位动脉瘤的位置并详细测量动脉瘤与载瘤动脉的局部参数，选择最匹配的密网支架，密网支架必须完全覆盖动脉瘤的瘤颈部（远近端均至少超过5 mm），术中保持适度张力平稳释放密网支架尽可能达到全段贴壁，密网支架贴壁性能也是动脉瘤愈合的关键因素。
动脉瘤按照最大直径可分为小型（≤5 mm），中型（5-15 mm），大型（15-25 mm），巨型（≥25 mm）。本例患者双侧颈内动脉动脉瘤直径均小于5 mm，为双侧颈内动脉多发微小动脉瘤。本例患者左侧颈内动脉微小动脉瘤位于眼动脉段的前壁和后壁，手术夹闭难度极大，而且普通支架+弹簧圈的治疗也存在一定难度和风险，因为虹吸弯处的微导管塑形是一个挑战，微导管超选到动脉瘤的管头缓冲空间小，存在动脉瘤破裂的风险。从密网支架治疗颈内动脉临近多发微小动脉瘤的经验来看，瘤腔一般不需要填塞弹簧圈，这样可避免对动脉瘤的过多干扰，降低动脉瘤破裂风险，同时也降低了急性血栓出现的风险。虽然不能实现即刻闭塞，但长期随访来看，动脉瘤完全闭塞率还是很高的，复发率较低，围手术期卒中发生率低，为相对理想的治疗方案。
刘爱华
作者简介
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
