2020年8月接诊一例来自河南的5岁女性患儿（127cm，26kg）。主诉：近两月阵发性抽搐，进行性加重。患儿两月前睡眠中突然癫痫发作，表现为头右偏，双目圆睁，四肢抽搐，持续十余秒后自行缓解，再次进入睡眠状态。此后类似症状反复出现，发作前有预感，发作后言语不清，记忆丧失，最多时每日发作高达五次。当地医院行头部磁共振，初步诊断为左额病变，胶质瘤可能性大，遂来我院就诊。门诊查体时，发现患儿左额皮肤线条状斑块，质地硬，形似“刀砍伤”留下的痕迹，发迹内斑块表面的毛发脱落。询问病史，当地省级医院诊断为左额硬皮病，局部涂抹激素软膏，有色素沉着，斑块并无消退。复查我院头部CT显示：左侧额叶、基底节、胼胝体膝部可见不规则混杂密度影，散在斑块样钙化，病灶周围大片水肿，占位征不明显。头部MR显示：左侧额叶、基底节及胼胝体膝部可见团块状混杂信号影，边界模糊，大小约27x20x18mm，周围可见大片长T1长T2水肿影。左侧额角轻度受压，中线局部右偏，增强后可见左额叶、底节病灶呈轻度不均匀强化。24小时VEEG显示：左侧额极、额，颞，额中线区慢波、尖波、尖慢波、棘波、棘慢波、多棘慢波、节律波发放。监测中有临床发作，起源于左侧额极及额区。余神经系统查体未见阳性体征。
图1 头颅CT显示：左侧额叶、基底节、胼胝体膝部可见不规则混杂密度影，散在斑块样钙化，病灶周围大片水肿，占位征不明显。
图2 头颅MR显示：左侧额叶、基底节及胼胝体膝部可见团块状混杂信号影，边界模糊，大小约27x20x18mm，周围可见大片长T1长T2水肿影。左侧额角轻度受压，中线局部右偏，增强后可见左额叶、底节病灶呈轻度不均匀强化。
图3 患儿左额皮肤可见黄白色线状斑块伴色素沉着，“刀砍状”，边界呈紫罗兰色；发际线内斑块可见毛发脱落，斑块间正常皮肤毛发尚存。
若单从影像学考虑，患儿左额少枝或节细胞胶质瘤可能性大。但结合病史及查体，患儿左额硬皮病位置与左额颅内病变高度相关，绝不是巧合。由于硬皮病为自身免疫性疾病，进一步进行血清抗核抗体谱、血沉、类风湿因子、免疫球蛋白等相关检查，结果显示：抗核抗体（ANA）IgG型 1:160（+），抗双链DNA抗体IgG型（CLIA）34.9IU/mL（可疑+），余（-）。由此推断，患儿颅内病变并非是之前外院诊断的胶质瘤，而是硬皮病合并的颅内免疫性血管炎。硬皮病是一种多系统损害的罕见结缔组织病，当表现为额部皮肤线状硬化斑块时，则属于线状硬皮病（头型），可合并出现同侧颅内额、颞叶及基底节区病变，最常导致的中枢神经系统症状就是癫痫发作。因此，初步诊断为：线状硬皮病（头型），症状性癫痫。
鉴于患儿颅内致痫灶明确，药物控制不佳，发作频繁，依据天坛小儿神外诊疗常规，于2020年9月4日在全麻下行冠切左额开颅致癫灶切除术。硬膜打开后，脑表面未见异常，术中脑电监测显示左额广泛棘波放电。超声及电磁导航引导下，切开额叶皮层，皮层下即见病变，呈弥散样黄韧物质，无包膜，边界不清，水肿明显，血供不丰富，内含颗粒状钙化，术中冰冻显示“病变为脑组织，水肿明显，血管周围炎症细胞浸润，未见肿瘤细胞”。神经导航精确引导下，棘波放电区域基本切除，左侧脑室额角未开放，前方达嗅神经，内侧显露胼胝体膝部及胼周动脉，为避免偏瘫，后方基底节区病变予以旷置。手术顺利，病变切除范围约4.5X5X5.5cm,术中出血约200ml，输异体红细胞130ml，血浆100ml。术后患儿恢复好，四肢活动正常，术后复查CT显示病变切除满意，减压充分。术后未再癫痫发作，治疗2周后恢复良好，顺利出院。病理回报示：镜下见小血管周围淋巴细胞“袖套样”浸润，白质广泛变性、水肿、疏松，小胶质细胞增生。局部皮层神经元排列紊乱，多灶性钙化，血管壁增厚，可见小静脉扩张淤滞，个别小静脉内血栓形成。免疫组化结果：CD68（+），CD34（血管内皮+），CD3（淋巴细胞+），CD20（淋巴细胞+），NF（+），MOG（+），PLP（+），GFAP（+），Olig-2（+），Syn（+），NeuN（+），MAP2（+），Ki-67（1%）。特殊染色结果：LFB+HE（髓鞘排列稀疏）。
图4 术中所见：病变色黄白相间、质韧、内含颗粒样钙化、大片周围水肿带，术中脑电监测提示棘波广泛。病变大部切除后，同侧嗅神经、胼周动脉妥善保护，额角未予开放。
术后一个半月门诊复查，家长诉患儿癫痫未再发作，CT/MR显示左额病灶切除满意，EEG示双侧前、中颞、额极区少量慢波不同步发放，未见典型癫痫波。目前患儿于北京协和医院针对硬皮病进行内科治疗。
图5 术后当晚头颅CT（a）及术后1.5月头颅CT（b）/MRI（c-f）显示左额病变大部切除，左侧基底节区少量病灶残留。患儿四肢活动好，癫痫控制满意。
治疗体会
硬皮病（Scleroderma）是一种病因不明的自身免疫性疾病，由于胶质增生导致皮肤增厚和硬化，它是从局限性硬皮病（Localized scleroderma，LS）到系统性硬化症（Systemic sclerosis，SS）的一系列结缔组织病的统称1。有文献报道，LS发病率为0.4-2.7/10万，其中白种人发病率最高，约占所有患者的72 - 82%2，此疾病在亚洲人群中实属罕见。女性患病率高于男性1，90%的LS患儿确诊于2-14岁2。
线状硬皮病（Linear scleroderma）是LS中的一类，亚型中有一类为头型，只累及前额头皮，由于皮肤斑块形状酷似刀砍后留下的伤痕，遂称为刀伤样线状硬皮病（Linear sclederma en coup de sabre，LScs），其中28%可出现同侧皮下软组织、肌肉及颅骨受累，缓慢进展为单侧面部萎缩，称为Parry-Romberg综合征（PRS）3。研究报道，37-50%的LScs患儿可能出现抗核抗体及抗单链DNA抗体阳性1。
LScs在中枢神经系统发病是由于免疫性血管炎所致，其多累及同侧额叶、颞叶、基底节、丘脑及胼胝体的白质。美国匹兹堡UPMC儿童医院神经病学中心于2020年10月曾报道一宗2003-2019年收治的80名LScs和/无PRS的患儿，提示磁共振T2WI像及SWI像最常发现该病灶，前者表现为广泛高信号影，后者表现为类似出血的流空信号影，且病变多发生于幕上，状态稳定，呈单侧，与患儿头面部皮肤斑块位于同侧3，此为目前单中心报道LScs和/无PRS的患儿神经影像相关研究的最大案例。除磁共振外，CT常可见局灶皮层下钙化4。当合并颅内病变时，最常出现的临床症状为癫痫，其次为头痛，局部神经功能缺失、认知功能下降等也曾有报道1。癫痫的出现可与影像学异常发现及皮肤斑块的出现无时间先后联系。LScs颅内病变的病理主要表现为慢性炎症，镜下可见白质变性，胶质细胞增生，软脑膜带状硬化，累及的血管壁增厚，小血管周围淋巴细胞浸润，脑实质可见钙化等1。
本例术前诊断基本明确，致癫灶切除，手术效果好。病理提示：小血管周围淋巴细胞“袖套样”浸润，符合免疫性血管炎，线状硬皮病（头型）因此确诊。由于本病亚洲儿童极为罕见，我们进一步进行全基因组测序，发现本例患儿4号染色体出现BANK1突变，与已有报道的SS相关突变基因吻合，但其是否与LScs发病有关还需进一步研究讨论。
参考文献：
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2. Fett, N. & Werth, V.P. Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 64, 217-228; quiz 229-230 (2011).
3. Seese, R.R., Glaser, D., Furtado, A., Thakkar, K. & Torok, K.S. Unilateral Neuroimaging Findings in Pediatric Craniofacial Scleroderma: Parry-Romberg Syndrome and En Coup de Sabre. J Child Neurol 35, 753-762 (2020).
4. Amaral, T.N., Peres, F.A., Lapa, A.T., Marques-Neto, J.F. & Appenzeller, S. Neurologic involvement in scleroderma: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 43, 335-347 (2013).
5. L. Elizabeth Anderson, et al. Remission of seizures with immunosuppressive therapy in Parry‐Romberg syndrome and en coup de sabre linear scleroderma: Case report and brief review of the literature. Pediatr Dermatol 35，e363-e3652 (2018).
