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病例简介
患者，女，55岁。
主诉：
头痛头晕1天。
现病史：
患者2020/4/8 14:00左右突发头痛伴头晕、恶心、呕吐，呕吐2次，呕吐物为胃内容物。外院查头CT示蛛网膜下腔出血。急来我院诊治。急诊给予降压、脱水降颅压治疗，完善头CTA，提示左侧颈内动脉末端动脉瘤，考虑为责任病灶，以“颅内动脉瘤”入院。
既往史：
高血压病史10余年，最高血压180/100 mmHg，未规律服用药物，未规律监测。
体格检查：
心肺腹未见异常。
神经系统查体：
嗜睡状态，双侧瞳孔等大正圆，四肢肌力5级，颈4指抵抗，余神经系统查体未见异常。
辅助检查：
血常规、血生化、凝血四项未见明显异常
心电图、胸CT未见明显异常
新冠肺炎筛查合格
图1 头颅CT+CTA（天坛医院2020-04-08）
术前诊断：
1.左侧后交通动脉瘤
2.高血压
手术方案：
支架辅助弹簧圈栓塞术
手术指征：
SAH，破裂动脉瘤
手术风险：
动脉夹层，栓塞过程中动脉瘤破裂
急性，亚急性支架内血栓形成
动脉瘤栓塞后占位效应
手术材料
导引导管（Codman 6F Envoy）
微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）
弹簧圈微导管（Echelon--10）
支架微导管（Prowler Select Plus）
弹簧圈（eV3 1.5 mm＊2 cm；eV3 1.5 mm＊2 cm；ev3 1.5 mm＊1 cm）
手术过程
全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良 Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。150 cm超滑泥鳅导丝带领5F单弯造影管分别行双侧椎动脉、双侧颈总动脉正侧位造影及左侧颈内动脉三维旋转造影，结果显示:左侧后交通动脉瘤，左侧脉络膜前动脉瘤，形态不规则。左侧颈内动脉C1段可见管腔中度狭窄。向患者家属交代病情及动脉瘤情况：患者目前诊断为颅内多发动脉瘤（左侧脉络膜前动脉瘤及左侧后交通动脉瘤），左侧脉络膜前动脉瘤形态不规则，结合CT平扫考虑为出血责任动脉瘤。详细向患者家属交代手术风险及潜在并发症，家属商讨后坚决要求行左侧脉络膜前动脉瘤栓塞术，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman6 6F Envoy）到达左侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）带领支架微导管（Prowler Select Plus）到达左侧大脑中动脉M1段，退出微导丝。微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）带领弹簧圈微导管（Echelon--10）到达左侧脉络膜前动脉瘤内，退出微导丝。经弹簧圈微导管填入弹簧圈（eV3 1.5 mm＊2 cm）到瘤腔内填塞。经支架微导管（Prowler Select Plus）输送支架（Codman Enterprise2 4.0 mm＊23 mm）满意释放，完全覆盖瘤颈。继续经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈（eV3 1.5 mm＊2 cm；ev3 1.5 mm＊1 cm），造影显示左侧脉络膜前动脉瘤完全栓塞，子瘤未见显影，载瘤动脉通畅，左侧后交通动脉瘤较前无明显变化，手术结束，术中给予替罗非班6 ml静脉推入，术后4 ml/h持续泵入。
图2 造影可见左侧后交通动脉瘤:左侧脉络膜前动脉瘤，形态不规则
图3 经支架微导管释放支架覆盖瘤颈，弹簧圈微导管到达左侧脉络膜前动脉瘤内栓塞
图4 术后左侧脉络膜前动脉瘤完全栓塞，子瘤未见显影，载瘤动脉通畅
术者思考：
该患者CT显示为典型蛛网膜下腔出血，结合造影可见患者左侧颈内动脉多发动脉瘤，其中脉络膜前动脉瘤形态不规则，带有子瘤，可见有粗大脉络膜前动脉从动脉瘤发出，破裂出血可能性大，同时后交通动脉也可见动脉瘤，对于此患者，我们的观点是首选开颅手术治疗，与患者进行充分的沟通，建议患者神经外科治疗，但患者家属仍强烈要求行介入治疗。
天坛医院对于相对宽颈的动脉瘤，尤其对于有子瘤的动脉瘤的治疗经验是若选择介入治疗，建议行支架辅助动脉瘤栓塞，患者需提前两个小时顿服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，并在支架的选择上尽可能使用雕刻支架，如Enterprise，从而进一步降低血栓发生的风险，然后进行弹簧圈致密填塞，该患者因家属原因未能口服抗血小板药物，故术中我们使用替罗非班防止血栓形成。该患者同时合并后交通动脉瘤，从动脉瘤形态学看，脉络膜前动脉瘤有明显子瘤，且造影剂滞留明显，考虑脉络膜前动脉瘤破裂概率比较大，后交通动脉瘤破裂概率比较小，我们向家属进行充分沟通后，家属选择只处理破裂动脉瘤，这也是天坛医院的一贯治疗原则，即对破裂动脉瘤优先处理，未破裂动脉瘤视情况而定，因此，对于急性期患者，我们选择弹簧圈致密栓塞左侧脉络膜前动脉瘤，最后造影显示动脉瘤致密栓塞，子瘤不再显影，支架位置良好，未处理的后交通动脉瘤待进一步复查后可考虑择期处理。
刘爱华
作者简介
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
