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病例简介
患者男性，53岁。
主诉：检查发现颅内动脉瘤2周。
现病史: 患者1年余前发生头外伤，行去骨瓣减压手术，康复治疗稳定后行颅骨修补，修补术后查头部MR发现颅内动脉瘤，现患者为行进一步治疗就诊于我院，以“颅内动脉瘤”收入我科。
既往史：高血压病史7年，血压最高150/100mmHg，平素口服氨氯地平控制血压，血压控制可；糖尿病病史数十年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制可。
查体：神清语利，双瞳正圆，光反射灵敏，左上肢肌张力增强，其余肢体肌张力正常，左下肢肌力4级，左上肢肌力3级，右侧肢体肌力Ⅴ级。左侧生理反射增强，右侧生理反射正常。病理征阴性。
术前诊断：1.颅内动脉瘤(A1，右)；2.头外伤；3.手术后颅骨缺失(修补术后)；4.肌张力障碍(左)；5.高血压病；6.2型糖尿病
术前用药
拜阿司匹林肠溶片100mg qd 3天
波立维片 75mg qd 3天
术前血栓弹力图化验结果：普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常。R值5.4 min，MA值56.8mm。血小板图检测结果显示：AA抑制率32.6%，ADP抑制率53.2%，ADP的MA值29.2mm
术前讨论：
a.手术指征
颅内动脉瘤（A1，右），子瘤样改变
b.手术方案
Lvis支架结合弹簧圈动脉瘤栓塞
c.手术风险
1、术中破裂出血；
2、残留及复发可能；
3、载瘤动脉狭窄及闭塞
手术过程：
患者取平卧位，全麻满意后，留置尿管通畅，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6FEnvoy行左侧颈内动脉正位造影，压右颈，造影见左侧A1段缺如。将导引导管置于右侧颈内动脉，管头位置满意后造影见右侧A1段动脉瘤，伴子瘤样改变，瘤体近端血管发出。选择合适工作角度，路图指引下，Synchro14微导丝携带Headway21支架管选入右侧A3，撤出微导丝，连接高压肝素水持续滴注。
Synchro14微导丝携带S形塑形后Headwya17微导管反复尝试无法选入动脉瘤内，更换Headway17直头微导管再次尝试，少量回撤支架导管，再次阐释微导管头端进入动脉瘤内。管头位置满意后撤出微导丝，沿微导管送入Target 360 Ultra 2mm×4cm弹簧圈反复调整成篮，暂不解脱，沿支架管送入Lvis3.5mm*15mm支架，于A2打开支架头端缓慢回撤，支架头端位于前交通处时稳定支架管，推送支架，于瘤颈处稍增大力度推送，推送过程见支架尾端向大脑中动脉移行，遂保持张力原位释放，支架尾端部分疝入颈内动脉分叉部，疝出长度约1.5mm。解脱弹簧圈，继续沿微导管送入弹簧圈MicroPlex10 2mm/2cm CosmosComplex，弹簧圈尾端输送时微导管弹出动脉瘤，调整微导管头端位置，解脱后继续沿微导管送入Target 360 Ultra 1.5mm×2cm弹簧圈，输送过程微导管头端无明显移位，弹簧圈位置良好，造影见动脉瘤近全栓塞，载瘤动脉及分支血管通畅，再次尝试送入Target 360 Ultra 1.5mm×2cm弹簧圈，完全推出后调整投射角度，见弹簧圈部分位于支架与血管壁之间，遂撤出弹簧圈，再次造影见动脉瘤近全栓塞，载瘤动脉及分支血管通畅，遂结束手术。撤除各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好，患者麻醉苏醒后平车送回病房，术后给予监护、补液、吸氧、右下肢制动24小时、抗血小板等对症治疗，观察患者意识、瞳孔、肢体感觉及运动情况，及时对症处理。
图1 术前造影显示右侧颈内动脉A1段动脉瘤，伴子瘤样改变，返动脉发自瘤体
图2 左侧颈内动脉压颈造影见左侧A1段缺如
图3 三维旋转见右侧A1、A2角度较大
图4 Headway21及Headway17直头微导管到位，第一枚弹簧圈成篮
图5 Lvis支架释放
图6 最后一枚弹簧圈推送后更换角度见弹簧圈部分位于支架及血管壁之间，考虑对侧A1缺如，右侧A1重要，必须保留，撤出弹簧圈
图7 术后造影见动脉瘤不显影，分支血管及载瘤动脉通畅，支架位置可
讨论思考：
A1段动脉瘤在微导管超选时存在到位困难可能，尤其是A1开口或背侧，本例位于中段，但也经历了第一次塑形失败。其中有微导管的原因，术中所使用的微导管扭控性稍差，预塑的S形弯无法到位。第二次尝试使用直头进入，但管头位置较浅，稳定性稍差，这也导致了推送第二枚弹簧圈时踢管明显。S形塑弯有利于微导管头端指向子瘤，填送时微导管自动回弹，可以避免对于发自瘤壁远心端侧的分支血管造成过大影像。直头微导管在填圈过程中不可避免的会对分支开口造成影像，术中需轻轻减低微导管张力，但术中的明显踢管并非术前规划。
本例患者可考虑使用LvisJr支架，型号可选择2.5mm×13mm，从而可进一步避免颈内动脉或前交通被支架网眼覆盖的风险。但Jr支架网眼较Lvis疏松，对于弹簧圈的阻拦能力较差。而且由于管径过小的原因，Jr支架在A1段的径向支撑力不足，无法提供足够的摩擦力进行支架推密。（此文由在读博士张宝瑞整理）
刘爱华
作者简介
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
