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患者女性，44岁。

主诉：剧烈头痛伴视物成双、恶心、呕吐27小时。

现病史：患者27小时前突发全头部炸裂样头痛，后头部为著，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕，视物成双，无肢体麻木无力，无咽困难、饮水呛咳，无言语不清，无意识丧失肢体抽搐。就诊我院急诊，完善头CT＋CTA提示右小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，予脱水降颅压等治疗后，急诊以“蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤”收入收住认知障碍性疾病科病区。

既往史：发现高血压3年，最高163/86mmHg，未规律监测及治疗；16年前剖腹产史；20余年前阑尾炎切除；青霉素过敏史。

体格检查:心率70次/分，呼吸20次/分，血压135/72mmHg，体温36.0℃，肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律正常，未闻及明显杂音腹软无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

神经系统查体:神清语利，高级皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏，眼球各项运动充分，视物成双，右侧为著，双眼右视及上视可见眼震。双侧面部针刺觉对称，双侧角膜反射正常引出，双侧咀嚼对称有力双侧额纹、面纹对称，闭目及示齿有力。双耳粗测听力可， Weber征居中，Rine试验双侧气导＞骨导。双侧软腭上抬有力，双侧咽反射存在。双侧转颈、耸肩有力，伸舌居中，未见舌肌纤颤。四肢肌容积正常，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧指鼻试验可疑不稳，跟膝胫试验不配合。双侧针刺觉及音叉振动觉对称。四肢腱反射正常，双侧巴氏征阴性。颈强2横指。

心电图：正常心电图。

急诊血常规＋CRP（2020年3月14日）:RH血型（D抗原）阳性，白细胞绝对值12.99×10E9/L↑、中性粒细胞群绝对值11.88×10E9/L↑、淋巴细胞群绝对值0.75×10E9/L↓。

急诊肝功九项＋急诊离子三项、急诊术前八项、急诊凝血六项未见明显异常。

急诊胸CT:双肺纹理粗，两侧胸膜增厚。

新冠肺炎咽拭子核酸检测：阴性。感染科会诊排除新型冠状病毒肺炎可能。

急诊头颅CT+CTA：蛛网膜下腔出血、右侧小脑后下动脉动脉瘤。

图1 术前CT+CTA

术前诊断

蛛网膜下腔出血

右侧小脑后下动脉多发动脉瘤

高血压病

手术方案

动脉瘤弹簧圈栓塞术+载瘤动脉闭塞术

手术指征

蛛网膜下腔出血

右侧小脑后下动脉多发动脉瘤诊断明确

手术风险

动脉夹层

动脉瘤破裂

急性脑梗死

手术材料

导引导管（Codman 6F Envoy）

微导丝（Synchro 0.014in＊200cm）

弹簧圈微导管（Headway 17）

弹簧圈（eV3 3mm＊8cm 3D；eV3 3.5mm＊6cm 3D；eV3 2.5mm＊6cm 3D；eV3 2mm＊4cm 3D；eV3 1.5mm＊4cm 3D；eV3 1.5mm＊4cm 3D；eV3 1.5mm＊3cm 3D；eV3 1mm＊4cm 3D;eV3 1mm＊4cm 3D）

手术过程

全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良 Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘黑泥鳅导丝带领5F造影导管行脑动脉造影可见右侧枕叶动静脉畸形团，血管畸形团由右侧PICA，右侧小脑上动脉及左侧PICA供血，右侧PICA多发动脉瘤。

在150cm超滑泥鳅导丝的导引下，经6F动脉鞘，将6F导引导管（Codman 6F Envoy）超选入右侧椎动脉V2段。导引导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注。调整至合适的工作角度后，路图引导下由Synchro--14微导丝将 Headway17微导管超选进入远端动脉瘤中。经动脉瘤内预置的微导管快速送入弹簧圈（ev3 3mm＊8cm）成篮良好，继续送入数枚弹簧圈，工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，退微导管至近端动脉瘤后同样送入弹簧圈数枚，并闭塞载瘤动脉，之后撤出各级导管系统顺利，正侧位造影可见动脉瘤及载瘤动脉栓塞完全，结束手术。

图2 造影可见右侧枕叶、小脑动静脉畸形团，由右侧PICA、右侧小脑上及左侧PICA供血，且右侧PICA串珠样动脉瘤改变

图3 Synchro--14微导丝将 Headway17微导管超选进入远端动脉瘤中，送入数枚弹簧圈，后退微导管至近端动脉瘤后同样送入弹簧圈数枚，并闭塞载瘤动脉

图4 术前术后对比，动脉是栓塞完全，载瘤动脉闭塞完全

讨论：

对于脑AVM的出血方式分为两种，多见一种为畸形团本身的出血，表现为脑室内血肿，少见的一种为供血动脉上动脉瘤出血，表现为蛛网膜下腔出血，发病机制主要是由于长期供血动脉血流动力学改变导致，后循环的AVM更容易发生供血动脉上血流动力性动脉瘤，对于PICA供血的AVM中，大约有20%合并动脉瘤，且多为多发动脉瘤。

PICA动脉瘤的治疗原则为：若动脉瘤在PICA近端，在栓塞动脉瘤同时尽可能保留小脑后下动脉通畅，避免神经功能缺损；若动脉瘤在PICA远端，因已越过延髓脑干分支，对延髓脑干功能无影响，因此选择闭塞载瘤动脉是安全的。

对于脑动静脉畸形合并血流动力性动脉瘤的急诊栓塞，天坛医院治疗原则为一期行靶向治疗，优先处理破裂动脉瘤，二期进一步进行介入栓塞、外科切除、伽马刀等病因治疗，以达到最佳治疗效果。（此文由在读博士张宝瑞整理）

刘爱华

作者简介

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国医师协会科普分会神外专委会主任委员

中国青科协生物医药常务秘书长

北京医师协会神经介入分会秘书长

北京医师协会神经介入分会青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。