症状性基底动脉重度狭窄，如果药物治疗期间，复发后循环缺血，可以选择外科治疗方案。外科手术方案包括：

（1）基底动脉支架植入术

（2）大脑后动脉搭桥术

通常我们团队平行推荐支架和搭桥，尊重患者和家属的选择。

将上面“右侧颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥手术治疗症状性基底动脉重度狭窄”的图片发到专业微信群里，大部分脑血管外科专业医生的反馈是：更习惯选择支架，认为后循环搭桥手术的风险和获益不清晰，应该慎重选择！

移动互联网时代极大地提高了专业学术交流的效率！

症状性基底动脉重度狭窄和症状性大脑中动脉（M1）重度狭窄的外科治疗策略面临相同的困境：

（1）外科医生希望获得顺向血流还是逆向灌注；

（2）如何避免术中和术后穿支动脉闭塞；

（3）如何避免动脉硬化的3mm脑动脉术中破裂；

（4）硬化狭窄的脑动脉支架术后再狭窄的治疗策略；

（5）搭桥的长期通畅性；

（6）搭桥的流量是否充分（这个后循环搭桥术后第五天移植桡动脉的流量为69ml/min）；

（7）搭桥血管的血流储备是否可以满足狭窄动脉闭塞后的远端血管床的灌注需求（桡动脉的血流储备可以达到150ml/min）；

（8）支架和搭桥的耗材和器械的迭代更新，术中术后血流量评估，抗血小板药物疗效监控；

（9）供体血管，移植血管，受体血管的合理选择和技术可行性；

（10）移植血管两端动脉的压力差（这个病例术中右侧P2的压力为27mmHg）；

（11）现有循证医学数据的分析和运用，未来循证医学数据的建立。

基底动脉支架植入术是目前常见的治疗症状性基底动脉重度狭窄或急性闭塞的术式，可以恢复基底动脉顺向血流。其主要风险为：

（1）球囊和支架压迫基底动脉硬化斑块，引起基底动脉穿支动脉狭窄或闭塞，导致脑干和小脑缺血；

（2）硬化脆弱的基底动脉破裂出血。

大脑后动脉搭桥手术属于深部脑血管重建技术，目前世界上能开展该技术的医疗中心数量有限。该手术的目的是将颈外动脉的血流，通过显微血管吻合操作，引流到大脑后动脉，逆向灌注基底动脉，改善基底动脉狭窄远心端脑组织血液供应，预防后循环脑缺血卒中的复发。

大脑后动脉搭桥手术是否能够提供足够的血流，主要涉及下列核心内容：

（1）受体动脉的选择

（2）移植血管的选择

（3）供体动脉的选择

（4）深部血管吻合器械

（5）显微血管吻合技术

（6）显微血管吻合耗材

（1）受体动脉的选择

通常选择P1和P2段直径较大的大脑后动脉作为受体动脉。大脑后动脉通常有不同程度的动脉硬化，尽量选择粉红色的大脑后动脉P2段作为受体血管。切开大脑后动脉可见管壁无色透明。

颞下入路显露右侧大脑后动脉P2段

切开右侧大脑后动脉，显露透明的动脉壁

（2）移植动脉的选择

搭桥手术控制流量的关键是选择合适的移植血管。大脑后动脉搭桥常见的移植动脉包括：颞浅动脉和桡动脉。

直径：桡动脉>大脑后动脉>颞浅动脉颞浅动脉终末端的流量为20-40ml/min（明显低于颞浅动脉主干流量）桡动脉流量为50-150ml/min

由于治疗基底动脉重度狭窄的大脑后动脉搭桥手术的目的是改善基底动脉狭窄远心端脑组织血液供应，因此最好选择流量较大的桡动脉作为移植血管。

Allen试验确认掌弓侧枝循环的发达程度，选择掌弓侧枝循环发达前臂的桡动脉作为移植动脉。

（3）供体动脉的选择

移植桡动脉，可选择的供体动脉包括：颈外动脉起始部、颌内动脉翼肌段、颞浅动脉主干。

颌内动脉翼肌段的直径和桡动脉的直径相当，而且颌内动脉翼肌段距离大脑后动脉比颈外动脉起始部距离大脑后动脉“短7cm”左右，可以减少移植桡动脉的长度，有利于搭桥血管长期通畅。因此，大脑后动脉搭桥手术计划如下：

首选：颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥次选：颈外动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥（移植桡动脉较长）备选：颞浅动脉主干-桡动脉-大脑后动脉（颞浅动脉主干直径小于桡动脉直径，流量不足）

颌内动脉搭桥手术推广困难的原因是颌内动脉位于颅外，位置深在，显露困难。通常我们采用额颞眶颧入路，结合CTA导航和超声定位颌内动脉翼肌段。

额颞眶颧入路，显露右侧颌内动脉的翼肌段

（前、后颞深动脉之间）（解剖图片）

在右侧颌内动脉的翼肌段下方植入1mm白色网格的绿色血管垫片（术中图片）

（4）深部血管吻合器械

大脑后动脉位置深在，需要选用23cm的枪状显微持针器、镊子和剪刀。

显微剪刀，除了常规的直和弱弯，还需要准备强弯和侧弯，以便在深部顺利切开大脑后动脉。

23cm枪状镊子尖端的夹持力普遍不足，需要选择夹持力强的枪状镊子，兼顾夹持力量和灵活性。直，弱弯，强弯的镊子配合完成深部打结。

颌内动脉翼肌段位于中深度的翼外肌浅面，需要选择18-21cm的镊子和持针器。可以使用颈动脉内膜切除术的持针器和镊子夹持8-0prolene，缝合、打结。

（5）显微血管吻合技术

推荐使用“两定点连续缝合法”完成端侧吻合，操作简捷快速。缝合两端定位针后，先连续缝合易于操作的外侧浅面，然后完成内侧深面的连续缝合。

先行桡动脉-大脑后动脉端侧吻合，然后行颌内动脉-桡动脉端侧吻合。最后使用钛结扎夹阻断颌内动脉吻合口远心端。

（6）显微血管吻合耗材

桡动脉-大脑后动脉端侧吻合，选择9-0monosof；

颌内动脉-桡动脉端侧吻合，选择8-0prolene；

使用带白色网格的绿色血管垫片，即可保护周围组织，也易于控制血管吻合的针距和缘距；

使用美兰染色血管壁，降低血管吻合操作难度。

典型病例

老年，男性，十四个月前，症状性左侧颈内动脉闭塞，静脉溶栓后，遗留右侧面部和肢体麻木，部分失语。强化降脂，抗血小板，控制血压等危险因素。近两个月出现六次后循环缺血发作，表现为：头晕，走路不稳，复视，语言不清，逐渐加重。

DWI显示：双侧枕叶，右侧小脑多发点状高信号

DSA显示：左侧颈内动脉闭塞，基底动脉中段重度狭窄，左侧大脑后动脉P2段狭窄

CTP显示：左侧前循环和后循环TTP延迟，低灌注。

患者左侧前循环既往缺血，前交通动脉开放，近期未发生左侧前循环缺血。

药物治疗期间，频繁后循环缺血，进展性缺血性卒中。

基底动脉中段重度狭窄，累及双侧小脑前下动脉。左侧大脑后动脉P2段狭窄。

平行推荐基底动脉支架植入术和大脑后动脉搭桥术。

最终选择的外科治疗方案为：右侧颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥术。

右侧额颞眶颧入路，CTA导航和超声定位右侧颌内动脉翼肌段。

右侧颞下入路，显露右侧大脑后动脉P2段（切开，美兰染色）

先行桡动脉-大脑后动脉端侧吻合，两定点连续缝合法，使用9-0monosof

术中测量右侧PCA压力为27mmHg（明显低灌注）

后行颌内动脉-桡动脉端侧吻合，两定点连续缝合法，使用8-0prolene

用钛结扎夹阻断颌内动脉吻合口远心端

术后三天CTA显示：移植桡动脉通畅

术后三天CTP显示：后循环和左侧前循环TTP延迟减轻，灌注改善。

术后五天测量移植桡动脉血流量为69ml/min

术后一周DSA显示：移植桡动脉通畅，引流颌内动脉血流逆流至基底动脉中上段。

术后患者后循环缺血表现消失，顺利出院。计划三个月后住院评估后循环和左侧前循环病情。

总结

1.左侧颈内动脉闭塞十四个月，通过前交通动脉和颈外动脉侧枝循环维持左侧大脑的血供。患者虽然存在左侧大脑低灌注，但临床表现平稳，推荐继续药物治疗，不需要行左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术；

2.近两个月症状性基底动脉缺血，进展性卒中，频繁发作，推荐外科手术治疗；

3.基底动脉中段重度狭窄，动脉硬化斑块累及双侧小脑前下动脉，支架植入手术可能引起小脑前下动脉闭塞；

4.颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥手术，将颌内动脉的血流引入到大脑后动脉和基底动脉，建立人工侧枝循环，补充后循环血供；

5.术中确认右侧大脑后动脉压力只有27mmHg，严重低灌注，如果继续药物治疗，存在复发后循环缺血梗死的风险；

6.术后五天超声确认移植桡动脉血流量为69ml/min，说明桡动脉的保留了部分血流储备。如果基底动脉硬化狭窄继续加重，桡动脉将释放储备，增加血流量，补充后循环血供，预防复发后循环缺血；

7.颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥手术为严格筛选的症状性基底动脉重度狭窄或闭塞的患者提供了新的外科手术选项，值得慎重开展，长期随访确认疗效。