CEA与CAS术后颈动脉再狭窄的外科治疗策略

中国医大一院佟志勇
2021年5月
视频文字汇总编辑：《门诊》杂志

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2016年《NEJM》杂志上发表的一项研究，结果显示术后十年（超声检查狭窄70%以上），CAS再狭窄率为12.2%，CEA再狭窄率为9.7%，但无统计学差异。

Thomas G. Brott, George Howard, Gary S. Roubin, et al. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med 2016; 374:1021-1031.

一、CAS术后颈动脉再狭窄

CAS术后再狭窄（Mehran分型）分为：局限型、弥漫型、增生型和闭塞型。根据狭窄与支架的位置关系以及狭窄长度，为再次介入手术做准备。

对于CAS术后颈动脉再狭窄的处理，方法有：

普通球囊PTA
切割球囊PTA
载药球囊PTA
Redo-CAS
载药球囊PTA联合CAS
载药支架（DES）
CEA联合支架移除。

其中，以“Redo-CAS”和“CEA切除支架和斑块”为目前的主流方法。

CAS术后颈动脉再狭窄的治疗建议：

对于支架近心端狭窄可采用补片CEA或CAS；
支架中段狭窄，可使用补片CEA（钙化或不稳定斑块）；
支架远心端狭窄，可使用补片CEA或CAS；
支架完全闭塞，采用补片CEA+CAS复合手术

CAS术后颈动脉再狭窄的CEA手术指证：

无症状性颈动脉重度再狭窄；
症状性颈动脉中、重度再狭窄；
狭窄和支架上端位于颈1椎体水平以下。

2018年10月～2020年12月，我院接诊7例CAS术后颈动脉再狭窄的患者，具体情况见下面图片：

颈动脉内膜切除、支架、保护伞取出术

二、CEA术后颈动脉再狭窄

CEA术后颈动脉再狭窄在临床较少，我院接诊了2例这样的病例。从有限的治疗经验中，也总结了一些自己的经验。

CEA早期再狭窄（术后两年内）多为内膜增生所致，而晚期再狭窄（术后两年以后）多为动脉硬化斑块所致。

前者推荐CAS治疗，后者推荐补片CEA或CAS治疗。

除了根据时间分类外，还需要结合再狭窄的高度综合决定。

以颈3、4椎间盘为界，高位再狭窄推荐CAS，低位再狭窄推荐CAS或补片CEA。

Redo-CEA入路艰难，甚至难于放疗后的狭窄，对于高位再狭窄病例（高于C3-4间盘），需要注意术中避免损伤神经，如：舌下神经、喉上神经。

小结

总之，无论是CEA还是CAS术后颈动脉再狭窄的外科治疗策略，需参照颈动脉狭窄的手术指证。

对于CAS术后颈动脉再狭窄：

近心端再狭窄平行推荐CAS和补片CEA；
中段再狭窄推荐补片CEA；
远心端再狭窄，C1椎体水平推荐CAS，C2椎体水平以下平行推荐CAS和补片CEA。

对于CEA术后颈动脉再狭窄：

需结合再狭窄距离CEA手术的时间与狭窄的高度综合考虑，但目前病例数相对较少，有待更多经验的积累。

佟志勇教授

中国医科大学附属第一医院神经外科副主任

国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员

中华医学会神经外科分会脑血管学组委员

中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员会学术委员

辽宁省卒中学会副会长

辽宁省生命科学学会神经外科分会常务委员

美国神经外科医师协会（AANS）会员

曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经血管病中心、日本札幌医科大学医学部神经外科留学。

擅长显微手术微创治疗：脑血管病、脑动脉瘤，动静脉畸形，海绵状血管瘤，动静脉瘘，脊髓血管病、烟雾病、颅内血管狭窄、颈动脉狭窄等。运用颈动脉内膜切除术或颅外/颅内架桥手术防治脑缺血。

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