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神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。自279期开始刊发神经肿瘤系列，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。
病史简介
患者女，42岁，因“头痛头晕一周”于2021年1月26日入院。
患者一周前无明显诱因下出现头痛、呈持续性胀痛，伴头晕。无恶心呕吐、行走不稳、感觉变化。患者当地医院就诊，查头颅CT示：左顶枕叶颅内占位伴出血。为进一步治疗来浙大二院就诊。门诊拟：“左侧顶枕叶颅内占位伴出血”收治入院。
既往病史：体检发现肝内多发病灶，穿刺活检提示上皮样血管内皮细胞瘤，未做手术或放化疗等进一步治疗。入院查体：神志清，精神可，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颅神经检查未见异常，四肢肌力V级，肌张力不高，右下肢感觉减退，双侧病理征未引出。入院查头颅CT及增强MRI提示：双侧大脑半球多发占位，考虑转移瘤，左顶较大病灶伴出血（图1）。胸部CT提示：两肺多发转移瘤；胸7椎体转移性骨质破坏。腹部CT检查提示：肝内大片低密度灶，请结合临床病史及肝脏增强检查；左侧髂骨及右侧坐骨骨质破坏，考虑转移；宫腔少许积液；盆腔积液。
图1. 术前头颅CT及MR增强检查，显双侧大脑半球多发占位，考虑转移瘤，较大病灶伴出血。
实验室检查：血常规、血生化、肿瘤标记物等未发现明显异常。术前科室讨论：患者有头痛头晕及肢体感觉减退等症状，颅内多发病灶,左侧顶枕部病灶较大并有出血，建议行左侧顶枕部病灶切除术。遂于2021年1月29日行“开颅左侧顶枕部病灶切除术”。手术经过顺利，术后无新发神经功能障碍。术后复查头颅CT及MR增强显示肿瘤切除满意（图2）。
图2. 术后复查头颅CT及MRI，未见术区残余肿瘤。
术后病理回报：（左顶枕叶）见血湖及大片坏死，小血管增生，瘤细胞交织呈条索状、网状排列，结合患者病史，考虑上皮样血管内皮瘤（图3）。
免疫组化结果：CK-，CD34+，CD31+，ERG+，SSTR2+，EMA-，PR-，Ki67 10-20%，P53个别+。
图3. 病理切片镜下形态。
术后患者一般情况良好，无新发神经功能障碍。浙大二院放疗科会诊，告知病情，放疗或化疗等治疗方案及可能效果。患者考虑暂不放疗或化疗，回家休养。
术后约1月余，患者再次出现头痛头晕。无恶心呕吐、行走不稳、感觉变化。再到当地医院就诊，头颅CT及MR提示：右侧颞叶占位伴出血。考虑患者以上手术史，门诊拟：“颅内多发占位，左侧顶枕叶肿瘤术后，右侧颞叶占位伴出血”收治入院。入院后查头颅CT及MR影像提示：颅内多发占位，左侧顶枕叶肿瘤术后，右侧颞叶占位伴出血（图4）。
图4. 第2次手术前头颅CT及MR增强影像。
2021年4月5日，再次开颅手术，切除右侧颞叶病灶。
术后病理诊断：（右颞）粘液玻璃样变的基质中见上皮样细胞，呈中度多形性，核圆形、卵圆形，包浆中等量至丰富，周围脑组织见陈旧性出血、小血管增生，结合免疫组化及病史，符合转移性上皮样血管内皮瘤（图5）。
免疫组化结果：GFAP-，Olig2-，CD68背景+，CD163-，S-100-，SOX10-，ERG+，CK-，CD34+，CD31+，CAM5.2+，TFE3-。
美国UCLA病理会诊诊断：恶性肿瘤，肿瘤细胞 CD31和ERG阳性，CD34局灶阳性。符合上皮样血管内皮瘤的病史。
图5. 第2次手术后病理切片镜下形态。
术后患者一般情况良好，无新发神经功能障碍，复查CT及MR为术后改变（图6）。经放疗科会诊及家属商议后确定进一步放、化疗。
图6. 术后复查头颅CT及MRI肿瘤基本全切。
讨论
本例颅内多发病灶患者，根据病史及手术病理，确诊为上皮样血管内皮细胞瘤。有关颅内多发病灶的诊断和鉴别诊断，“浙二神外周刊”（第109期——颅内多发病变之多发性硬化一例）曾对颅内多发占位性病变的鉴别诊断进行了详细的描述。
上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid haemangioendothelioma，EHE）是一种罕见的血管源性肿瘤，其生物学行为和组织病理学介于血管瘤与血管肉瘤之间[1]。该肿瘤好发于四肢浅表和深部软组织，部分病例可发生于实质样器官，如肺、肝、甲状腺、脾脏、乳腺、胃肠道，其中发生于肺和肝脏者可呈多中心性，原发于颅内者更为罕见[2,3]。根据肿瘤细胞形态，血管内皮瘤分为4种类型，即上皮样型，梭形细胞型，乳头状型和Kaposi型，目前仅上皮样血管内皮瘤见于中枢神经系统[4]。2002年世界卫生组织(WHO)软组织肿瘤分类中，上皮样血管内皮细胞瘤属恶性脉管肿瘤。2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类将上皮样血管内皮细胞瘤归于边缘性肿瘤，生物学行为属交界性或不确定性肿瘤。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类又将其重分类为WHO III级[1]。
上皮样血管内皮细胞瘤的主要病理学特征：（1）具有嗜酸性胞质的上皮样细胞；（2）瘤细胞排列成小巢状、索状或单个细胞侵入黏液性基质中；（3）超微结构具有吞饮小泡和内皮细胞基板及特征性Weibel-Palade小体；（4）免疫组织化学检测有内皮细胞标志物CD31、CD34、FⅧ和UEA21阳性反应[5]。
颅内上皮样血管内皮细胞瘤的临床表现主要与肿瘤部位相关，额叶、颞叶和顶叶是最常见的原发部位。临床表现一般无明显特异性，常以头痛、头晕、肢体乏力、恶心、呕吐等症状就诊[6,7]。
颅内上皮样血管内皮细胞瘤的影像学特点：CT平扫大多数因瘤内出血表现为高密度，肿瘤实质部分可呈等密度，周围低密度水肿影，增强后明显强化。MRI检查可以清楚显示肿瘤的范围，信号特点因出血产物的不同而表现各异。其T1、T2可以表现为低、等或高信号，增强后强化明显。还可见瘤内多个流空信号或条索状血管影像，提示血供丰富。部分瘤内可有囊变。DSA检查可见肿瘤由颅内、外血管双重供血，但以颅外动脉供血为主[8]。
颅内上皮样血管内皮细胞瘤需与其他颅内肿瘤相鉴别，如黏液样软骨肉瘤、脊索样脑膜瘤、心房黏液瘤颅内转移及其他颅内血管性肿瘤(上皮样血管瘤、血管周细胞瘤、血管母细胞瘤)。还需与其他颅内多发肿瘤鉴别，包括胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤、生殖细胞瘤等。上述肿瘤均不表达内皮细胞标志物，可资鉴别。本例患者因颅内占位伴出血就诊，因既往有肝脏穿刺活检病理诊断，故术前颅内多发病灶首先考虑为上皮样血管内皮细胞瘤。术后病理也证实符合上皮样血管内皮细胞瘤的表现。
关于治疗上，由于疾病罕见，没有统一的治疗标准。目前手术切除仍是颅内上皮样血管内皮细胞瘤的首选治疗方法[9]。由于该肿瘤具有侵袭性生长和术后易复发的特点，应尽可能全切除肿瘤。对于术后残留肿瘤或无法切除的肿瘤可行辅助放疗和化疗[10]。有研究证实，术后辅助放疗，能延长影像学及临床复发时间，改善患者的预后[11]。也有使用卡铂加依托泊苷方案化疗，肿瘤完全缓解的报道[12]。然而这些疗效仍未得到完全证实。本例患者为颅内多发病灶，且患者肝脏内多发病灶不能手术切除，故后续拟进一步辅助放射治疗和药物化疗治疗。
综上所述，颅内上皮样血管内皮细胞瘤临床罕见，主要依靠病理明确诊断。由于肿瘤性质和细胞特异性，常规放射治疗并不敏感，也没有证实确定有效的化疗药物，因此，早期诊断和尽量手术全切仍是最佳治疗方法，预后不确定。对于多发和无法全切的病灶，可考虑辅助放射治疗和药物化疗治疗，但预后可能不佳。
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