内镜下经鼻入路与开颅手术治疗鞍结节脑膜瘤的比较

韩国首尔成均馆大学三星医学中心神经外科的Doo-Sik Kong等分析鞍结节脑膜瘤的解剖特征，比较EEA和TCA两种手术入路的预后，结果发表在2019年3月的《Journal of Neurosurgery》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Kong DS, et al. J Neurosurg. 2019 March;130(3):838-847. doi: 10.3171/2017.11.JNS171337】

研究背景

鞍结节（tuberculum sellae，TS）是蝶鞍前部的骨嵴。15%的WHO Ⅰ级脑膜瘤起源于TS和蝶骨平台（planum sphenoidale，PS）。患者常出现因肿瘤压迫造成的视觉障碍，治疗TS脑膜瘤首要目标是恢复视力和达到肿瘤全切（GTR）。手术方式包括内镜下经鼻入路（EEA）和开颅手术（TCA）。韩国首尔成均馆大学三星医学中心神经外科的Doo-Sik Kong等分析鞍结节脑膜瘤的解剖特征，比较EEA和TCA两种手术入路的预后，结果发表在2019年3月的《Journal of Neurosurgery》杂志。

研究方法

研究回顾分析2010年1月至2016年7月间在3所医院治疗的178例TS脑膜瘤患者临床资料。患者纳入标准：①经影像学和组织病理学证实的TS或PS脑膜瘤；②术前、术后均行MRI和视力检查，包括视力和视野评估；③无脑膜瘤手术史。排除：①肿瘤完全包裹颈内动脉或大脑前动脉复合体；②肿瘤向外侧延伸至视神经；③同一肿瘤曾接受手术治疗；④肿瘤累及前床突、海绵窦、岩尖、蝶骨嵴或嗅沟。所有患者术后3个月、每年定期行MRI复查。由各医疗中心放射科医生确定肿瘤切除程度。术前、术后3-6个月分别用Humphrey视野分析仪进行视力和视野评估。

肿瘤与蝶窦，蝶鞍和视神经关系的评估指标有：测量肿瘤大小、高度、肿瘤侵犯蝶鞍的深度以及视神经管是否受累。平台高度指为从额叶基线到平台顶部的垂直距离（图1）。当平台高度大于5毫米时，定义为高位肿瘤（图2B）。蝶鞍深度指从TS到肿瘤在碟鞍内最深处的垂直距离。当蝶鞍深度大于5mm时，定义为低位肿瘤（图2）。根据相关解剖特点分析EEA和TCA的手术预后。

图1. MRI-T1加权矢状位图像对TS脑膜瘤进行评估。平台高度（a）指从前额线（筛板前后端连线，即白色三角所指的位置）到平台顶部的距离。蝶鞍深度（b）指从TS到蝶鞍内肿瘤最深处的距离。

图2. TS脑膜瘤示意图。A.典型TS脑膜瘤；B.高位肿瘤伴蝶窦扩张性气化；C.肿瘤累及右侧视神经管；D.低位肿瘤。黑色箭头表示筛板的前后端。

研究结果

178例TS脑膜瘤患者中，42例男性，136例女性；平均年龄53.8岁。84例患者行EEA手术，94例行TCA手术；术后平均随访时间28个月。肿瘤平均最大直径2.2cm。9例患者为WHO Ⅱ或Ⅲ级脑膜瘤。43例（24.2%）高位脑膜瘤，126例（70.8%）低位脑膜瘤。

术前肿瘤平均大小，EEA组与TCA组无显著差异（2.4±0.7cm:2.1±0.8cm；p＞0.05）；肿瘤GTR比例亦无统计学差异（83.3%:79.8%；p=0.651）。视觉障碍患者中，术后EEA组视觉症状改善显著好于TCA组（85.0%:55.8%；p＜0.001），术后视力下降比例低（5.0%:17.1%；p=0.015）。

157例术前视觉障碍患者中，38例（24.2%）为高位肿瘤，经EEA或TCA手术后视力均有改善或无变化。因此，高位肿瘤不影响TS脑膜瘤手术入路的选择。114例（72.6%）低位肿瘤中，EEA组术后视力改善或无变化比例高于TCA组（90%:80%），但差异无统计学意义（p=0.063）。TCA组视力恶化发生率高于EEA组（20%:7.4%）。

108例（60.7%）患者肿瘤累及单侧或双侧视神经管。TCA组术后视力改善或无变化比例显著低于EEA组（77.6%:93.2%；OR=3.98；95% CI，1.18-13.44；p=0.019）。49例视神经未累及患者中，EEA与TCA手术后视力均无明显下降。

EEA组术后主要并发症为脑脊液漏，6例出现术后脑膜炎，4例需要颅底重建；其它并发症，包括1例脓肿，1例心脏病死亡。TCA组发生脑卒中并发症，包括1例脑缺血性卒中，1例颅内血肿和2例硬膜下血肿；其它并发症如脓肿，脑膜炎和原因不明的死亡。

结论

研究结果发现，EEA手术在视力改善和术后并发症方面优于TCA术。作者建议，对于肿瘤累及视神经管或低位肿瘤，首先考虑EEA手术；对于包绕TS以外结构或颅内大动脉的TS脑膜瘤，首先考虑TCA。至目前为止，TCA术仍是治疗TS脑膜瘤有效的手术方法。

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