病
例
介
绍
患者女，53岁，发病10小时，术前呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素维持血压。
查体：GCS：E1V1M2，双侧瞳孔不等大，左/右：2mm/2.5mm，对光反应消失，四肢肌力刺痛后呈伸直反应。
术前（2020.03.06）头颅CT平扫：
手术经过
血肿主要位于桥脑中央区，从右侧破入小脑，采用颞下入路直切口。患者取仰卧位，垫高同侧肩部，头往对侧偏并往下倾。
显微镜下吸引脑脊液，逐步翻开颞叶到小脑幕，注意保护Labbe静脉。
暴露小脑幕缘与滑车神经。
避开滑车神经，在小脑幕缘1cm处切开，尽量扩大暴露范围，并注意避免损失岩上窦。
显露中脑桥脑沟、小脑上动脉等结构。
选取中脑外侧沟处切开皮质，血肿位于瘘口正下方，轻轻吸出血肿，冲洗血肿腔，尽量减少电凝。
术后
术后（2020.03.08）头颅CT平扫：
术后第2天GCS：E1V1M3，双侧瞳孔左/右：2mm/2.5mm，对光反应消失，四肢肌力刺痛后呈屈曲反应。
自主呼吸恢复，血压正常。
该病例手术过程的体会：
1、头架固定时头部尽量下倾，利用重力使颞下小脑幕区域更容易暴露。
2、骨窗要到中颅窝底，可用颧弓根部作为参考，磨钻能辅助磨平颞底骨质。
3、翻起颞叶的过程中要避免静脉损失，特别是Labbe静脉的保护。
4、脑干出血往往没有MRI、导航等辅助定位方法，术前需根据CT判断手术入路和脑干皮层造瘘的位置。
5、脑干血肿的清除要操作轻柔，减少双极电凝的使用。
原发性高血压脑干出血的手术入路选择：
1、病变突破至脑干表面，则直接经由突破处进入切除病变。
2、如病变表面还有薄层脑干组织，则需要经由安全区域（safe entry zone）切开脑干切除病变。
脑干安全区入路：
动眼神经旁入路：中脑腹内侧的病变可以经由动眼神经旁区域，直接皮质脊髓束和皮质延髓束与动眼神经发出点之间的大脑脚进入（即经由额桥束）。该区域是个狭窄的区域，约占大脑脚内侧的1/3-1/4范围，但最好以1/4为限。该入路首先会遇到红核以及穿行其中的动眼神经中脑段。对于上上述结构一定要十分小心保护。
中脑外侧沟入路：向前与表面呈45度角进入可遇到内侧纵束，如果角度再往前就会遇到大脑脚。而以合适的角度向后方进入则会到达背侧中脑。如果顺此沟垂直脑干表面进入，会依次遇见：三叉神经脊束核、位于小脑上脚交叉后方的中央被盖束、靠近中线前方从上到下依次是红核和小脑上脚交叉、以及靠近中线后方从上到下依次是动眼神经核和滑车神经核。红核到中脑外侧沟表面的平均距离是4.3mm，动眼神经核和滑车神经核到中脑外侧沟表面的平均距离是9.5mm。
上丘和下丘入路：（1）对于经上丘入路，应从上丘上方做横行切口，超过中脑导水管深度的操作有可能会损伤动眼神经中脑内部段和内侧纵束，上丘入路从外侧到内侧会依次遇见松果体缰、三叉神经中脑束、中脑被盖束、和红核。红核据上丘表面的距离约为5.5mm。（2）对于经下丘平面，应于滑车神经和下丘下缘之间做横行切口，超过中脑导水管深度会依次遇见滑车神经、内侧纵束、小脑上脚交叉。该切口再向外侧延伸从外向内依次会遇见小脑上脚、外侧丘系，超过中脑导水管平面会遇见三叉神经中脑束、中脑被盖束和小脑上脚交叉。
经后方中线入路：
经前方中线入路：该入路沿中线进入，切开终板，自顶部进入中脑，方向正确的话对动眼神经损伤小。
脑干安全区的二级入路与一级入路：
1、中脑外侧沟入路：颞下入路；
2、上丘和下丘入路：幕下小脑上入路、枕下经小脑幕入路或外侧小脑上入路；
3、动眼神经旁入路：额眶颧入路或翼点入路；
4、前方中线入路：额底纵裂入路或内镜经鼻蝶入路。
高血压脑干出血的常见部位是脑桥，这可能与脑桥区域多发浆性动脉坏死、微小动脉瘤和动脉纤维结节性病变有关。目前尚没有关于脑干出血手术治疗效果的高质量研究，更没有保守治疗与手术治疗的对比研究。原发性高血压脑干出血手术治疗的适应症在美国、欧洲和中国的指南里尚没有明确的建议，目前临床上也主要针对脑干出血量比较大无法保守治疗的患者采取手术治疗。但是对于术前已经呼吸循环功能衰竭的患者是否从手术获益尚有争议。
本例患者术后的生命体征较术前明显改善，提示进一步研究大量脑干出血患者手术治疗方案是有意义的。但是无路如何发病后充分的重症技术支持和尽早手术是术后取得良好预后的关键。
参考文献
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