太原市五一广场的雕塑和银杏树
背景：
随着显微神经外科和神经介入技术的发展，大多数脑血管病得到有效的治疗，然而，部分复杂脑血管病在传统治疗模式下疗效仍不理想，可能引起严重并发症。复合手术室的建立为复杂脑血管病的治疗提供了新的选择，进一步扩大了脑血管病的适应症及治疗选择，改善了治疗效果。
“复合”手术可以在同一单元、同一时间将血管介入治疗、外科手术治疗和及时的影像诊断一气呵成，打破了学科壁垒，体现了微创的优势，创新了医疗服务模式，给患者提供完整、系统的科学治疗，是血管疾病领域发展的新趋势。一个完善的“一站式复合手术室”是体现本治疗单位医疗卫生事业发展水平和医院管理水平的一个重要标志，也是提高医疗质量和健康水平的重要保证。
复合手术的优势：
1.一站式诊疗：对于复杂脑血管病，复合手术室可以提供一站式诊断与治疗，避免患者被频繁搬动、转运，减少刺激，节约时间。
2.实时评价：术中实时造影可评估病变治疗效果，及时调整手术方案，实现精确治疗。
3.更加微创：通过结合介入及开放手术的优势，在保证疗效的同时可减少手术创伤。
4.优势互补：复合手术室可同时提供血管内治疗及开放手术，这两种治疗方式可互相补充，使原本难以实现的治疗变得容易。
目前山西省人民医院以脑血管病为主的复合手术室已经投入使用，术中可精准定位病变血管的位置，使手术变得更加安全，报告一例复合手术治疗前颅底硬脑膜动静脉瘘病例体会，愿与同道分享和探讨。
前言：
前颅窝硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVF）临床上并不常见，其特点是瘘口向皮质静脉直接引流，导致皮质静脉扩张，出血风险特别高，因此必须积极治疗。由于前颅底DAVF常由眼动脉的筛窦分支供应，形成多支供血动脉和多支引流静脉的复杂动静脉瘘，血管内治疗存在治疗通路不易建立，同时治疗的安全性尚需探讨。因此，外科手术仍是前颅底DAVF首选的治疗方法。
病例分享：
1.病例介绍
•患者 徐XX 男 63岁
•主因“间断头晕1月余”入院
•现病史：患者近1月内间断头晕，未见头痛及恶心呕吐，无肢体无力及麻木等不适。
•查体：未见明显异常
•辅助检查：颅脑CT、MR和DSA
•既往史：否认外伤史
术前颅脑CT: 未见明显异常
术前颅脑MR：未见脑水肿及缺血性病灶
术前颅脑MRA：左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤可能
全脑DSA检查：双侧眼动脉供血的硬脑膜动静脉瘘，左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤
•入院诊断：前颅底硬脑膜动静脉瘘 左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤
术前病例分析：
•脑血管造影发现病灶，诊断明确；
•手术指征：患者无有关动静脉瘘和动脉瘤的体征，是否手术治疗，手术方式如何选择？
首先硬脑膜动静脉瘘和颅内动脉瘤优先处理哪一个？从出血风险角度来看，动静脉瘘与颅内静脉沟通，比起眼动脉段动脉瘤破裂出血风险更大；其次，如果首先治疗动静脉瘘，选择介入栓塞还是开颅切除？硬脑膜动静脉瘘多数存在颅内外沟通情况，因此颈外动脉可能同时存在参与供血，已有脑血管造影存在信息不全，入院需要再次脑血管造影评估动静脉瘘构筑情况；最后，患者入院要求治疗颅内动脉瘤，如介入过程使用支架辅助，术后使用抗血小板药物，动静脉瘘出血风险增加。
入院再次行全脑血管造影：
右侧颈外动脉未见与颅内异常沟通的血管
左侧颈外动脉未见与颅内异常沟通的血管
3D脑血管造影：动脉与颅骨融合
治疗方案:
硬脑膜动静脉治疗方案选择：
介入栓塞治疗需要建立血管内稳定且安全的通路，但是前颅底DAVF无论是经动脉或经静脉途径均很困难，外科手术相对的直接。另外，介入治疗有意外栓塞导致失明的潜在并发症，而手术切除可以避免，具有良好的安全性，术中实时脑血管造影可以辅助辨认瘘口位置及治疗是否彻底，因此决定复合手术治疗。
•手术方案：复合手术下前颅底硬脑膜动静脉瘘切除术
•治疗关键：寻找瘘口、定位准确
•技术要点：术中荧光造影可以明确瘘口和引流静脉，术中DSA可实时判断瘘口治疗情况
术中暴露术区，可见额叶异常引流静脉
探查左侧前颅底可见鸡冠处粗大的瘘口和迂曲的动脉化的静脉
阻断瘘口，术中荧光造影确认异常引流静脉不再提早显示
术中右侧颈内动脉造影确认瘘口和引流静脉消失
切断上述图中瘘口，探查右侧前颅底可见鸡冠处亦有粗大的瘘口和迂曲的动脉化的静脉，予以切断。
此时术中左侧颈内动脉造影确认瘘口和引流静脉基本消失，但仍可见少量造影剂在右侧前颅底显影！！！
反复探查右侧前颅底无异常引流静脉，再次探查左侧前颅底，分离并保护好嗅神经，可见在嗅三角处一支粗大引流静脉，予以电凝切断。
再次术中左侧颈内动脉造影确认瘘口和引流静脉完全消失。
术后在NICU查体：神志清楚，四肢活动自如，无神经动能缺损。
术后复查颅脑CT：脑组织保护完好，局部未见出血和脑梗死
术后患者无功能缺损，已顺利出院，随访中。
患者的康复离不开团队中每一位成员的辛勤付出！
前颅底DAVF被认为具有侵袭性的自然病史，其中大多数病变表现为颅内出血。Borden和Cognard等人描述的分型是常用DAVF分类系统，而位于前颅底的DAVF被普遍划分为Borden III型和Cognard III型或IV型。van Dijk等人的分析提示：前颅底DAVF伴持续性皮质静脉返流的自然病史中，发现每年出血、非出血性神经功能缺损和死亡率的风险分别为8%、7%和10%。
本例利用复合手术实现术中精确定位，术中DSA即刻、确切地评价治疗效果，避免手术中遗漏病变血管，其手术创伤小、术后恢复快，符合精准医疗的理念。
颅内DAVFs分类：
脑血管病专业团队简介
省医脑血管病专业组的成就是神经外科几代人努力的结晶，80年代末开展显微外科手术治疗，1997年起开展神经放射血管内介入治疗，2007年4月正式成立“脑血管病”亚专业组，主要针对颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管病变等出血性脑（脊髓）血管病和脑梗塞、烟雾病、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、脑动脉硬化等缺血性脑血管病开展诊疗和临床研究工作，前后相继开展了颅内动脉瘤夹闭及介入栓塞术、颅内动脉狭窄支架置入及颅内外动脉搭桥手术、颈动脉内膜剥脱手术、颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞术、脑内及脑干血管畸形切除、急性脑血管闭塞再通术等手术，年脑血管病手术量达400余例，踞全省首位，省内各种神经介入新技术均在我科首先开展，疗效处于国内先进水平，同时带动省内脑血管病诊治水平的提高。
经过全科室医护人员共同努力，拼搏进取，成功入选国家脑血管病疑难病症诊治能力提升工程项目，目前省内首家以脑血管病为主的复合手术室已经投入使用，这将进一步提高本中心的诊治范围和能力，将为脑（脊髓）血管病的诊疗工作带来更大的发展，为三晋父老提供更安全、更有效、更便捷的医疗服务。
本文编辑：任晋瑞 副主任医师
审校：任少华 主任医师
终审：吉宏明 主任
