■ 术者寄语
“后循环急性闭塞患者预后差、病情危重，需要更为积极的评估和取栓治疗，国家脑防委的目标是建立至少2000家高级卒中中心，推进取栓技术下沉到县区级医院，而目前只完成了500家左右，任重道远。同时随着我国医保DRGS改革的推进，取栓费用的控制势必是改革的重点，所以这就要求神经介入医生一方面要积极提升技术，另一方面又要替患者、替国家医保省钱，心内支架的集中采购已经向神经介入医生明确了未来的方向，因此取栓材料的国产化以及取栓技术的普及化非常重用，通过本例病例的应用，我们看到了国产之光，也看到了更多患者获益的希望。”
本期嘉介谈邀请临沂市人民医院韩红星教授团队，以Tethys®中间导引导管为例，由王浩、韩红星、崔言森、孙洪扬教授展示Tethys®中间导引导管应用于后循环串联病变一例，精彩不容错过。
患者基本信息
66岁，男性
突发意识不清、呼之不应并呕吐4.5小时。
简要病史
现病史：患者4.5小时无明显诱因突发意识不清、呼之不应，外院完善头颅MRI+MRA后转入卒中中心就诊。
既往史：平日抽烟、饮酒，既往高血压病史，未规律治疗。
入院查体情况
中度昏迷，问诊无反应，疼痛刺激可见肢体规避动作，查体不能配合。
NIHSS评分：意识水平2+提问2+指令2+四肢肌力4×4=16 +感觉2+失语3+构音2。
GCS评分：6分。
术前影像学检查结果
院前头颅MRA提示基底动脉不显影。
Rapid灌注分析提示双侧小脑半球、脑干脑桥区域大面积低灌注，高危梗死区域累计脑桥。
通路导管：Neuro Max088
交换导丝：260cm泥鳅导丝
扩张球囊：3×20mm
中间导管：Tethys®中间导引导管（0.071in内径）
微导丝：synchro2
微导管：XT-27
急诊造影快速评估后循环情况，造影证实左侧椎动脉非优势，左侧椎动脉开口闭塞，左侧颈升支侧支经远端代偿，前循环造影可见右侧后交通动脉开放，基底动脉尖淡显影。经右侧锁骨下动脉造影可见右侧椎动脉开口闭塞，右椎V2以远经颈升支侧支代偿后可见粗大的右椎动脉远端，基底动脉尖部可见前向血流瘀滞，综合评估后考虑右侧椎动脉串联病变。因右侧椎动脉开口已经闭塞，开口具体位置不清，为明确开口位置术中做右侧锁骨下动脉3D-DSA，随后可见清晰的看到右椎开口位置以及远端的代偿情况。
图注1（如图从左至右）：
a）左椎正位，非优势，侧支代偿显影；b）左椎侧位；c）右颈侧位，后交通开放；d）右椎开口闭塞，远端可见v2以远粗大，优势侧；e）右椎侧位；f）术中右侧锁骨下3D-DSA。
造影可见右椎开口角度相对较小，为了顺利建立取栓系统，我们选取了Neuro Max（0.088in）导引导管作为通路导管，造影完毕后先置入了260cm泥鳅导丝，采用交换技术将Neuro Max先定位在右侧锁骨下动脉，随后利用synchro2微导丝+XT-27微导管超选右椎动脉，很顺利也很幸运，微导丝一次超选成功进入右椎动脉，微导管造影证实真腔后撤出微导管，置换3×20mm球囊，随后在右椎开口部位采用了8atm的打压成形开通右椎开口。
图注2（如图从左至右）：
a）微导管证实进入右椎真腔，并明确基底动脉串联病变；b）右椎侧位微导管造影；c）球囊扩张右椎开口后，为导引导管进入右椎做好准备；d）球囊继续在右椎跟进增加系统稳定性，后撤长导丝并超选入右椎。
在泥鳅导丝及微导丝、球囊的多重支撑下，进一步跟进导引导管进入粗大的右椎动脉，考虑右椎串联病变，基底动脉尖为动脉-动脉栓塞机制，因此直接抽吸技术的应用更适合这样的病例，因此术中选用了Tethys®中间导引导管（0.071in内径），这款国产中间导管有着非常大的内腔，并且过弯的性能很好，同时近端有足够的支撑力，术中可以看到，在微导丝联合微导管同轴的引导下，Tethys®中间导引导管顺利通过右椎动脉V2-V3段的两个近直角的拐弯，顺利进入基底动脉近端。
图注3（如图从左至右）：
a）右侧椎动脉取栓系统建立；b）右椎正位，Tethys®中间导引导管平顺过弯；c）右椎侧位。
万事俱备后，进一步跟进Neuro Max导引导管加强系统稳定性后，我们沿着基底动脉向前推进Tethys®中间导引导管（0.071in内径）至基底动脉尖部，负压抽吸90秒后回撤，随后首推造影可见患者靶血管获得满意再通。术中CT没有看到明确的出血并发症，手术顺利结束。
病例总结
1
急性大血管闭塞病变中，后循环病例的预后更差，危险性更高，目前临床循证医学证据不充分，根据目前指南以及专家意见，因该类型的患者预后不佳，所以即便是循证医学证据不够充分（尚未有高级别的证据证实取栓治疗优于静脉溶栓），仍然建议术者积极的对待这样的患者，我国刘新峰教授领衔的BEST亚组分析也证实了这种观点，因此对于后循环大血管急性闭塞的患者，术者的态度很重要。
2
同时，对于后循环病变，尤其是栓塞性病变，快速的开通靶血管后患者的获益是明确的，因此好的技术操作以及事半功倍的材料辅助尤为重用。本例患者术中选用了两个很重要的材料，基于患者粗大的有椎动脉，Neuro Max导引导管可以提供稳定的系统通路，同时大内腔的Tethys®中间导引导管是的快速到位及靶血管一次开通有很大的帮助，临床实践已经证明，在患者血管条件允许的情况下，通路导管的内径越大，靶血管的首次再通率越高。
3
后循环串联病变与前循环串联不同，后循序的血管管径较前循环偏小，因此球囊导引导管并不是非常适用于后循环的操作，所以非球囊导引导管推进的足够靠近靶血管是后循环取栓成功的必备条件，必要时需要辅助取栓支架，对于没有0.071in内腔的Tethys®中间导引导管，那么取栓支架的选用可能就非常有必要，对于基底动脉尖病变，我们的经验是0.068in以上的内腔的抽吸导管的手术效果是稳定的，而对于只有0.060in中间导引导管的中心来说，SWIM技术可能更为稳妥。
4
国产取栓材料的成形和逐步上市，让我们看到了国产产品在临床应用的希望，同时我们的体验明确的告诉我们，国产材料性能和质量绝对不劣于甚至是优于同类非国产产品，在脑防委领衔推荐溶栓取栓技术下沉的大背景下，大量的县区医院会逐步开展取栓治疗，如何更好、更快、更经济的让患者获益，我想，国产取栓材料的市场化推进一定是助力取栓技术全面推广的助力点。
韩红星
临沂市人民医院
王浩
临沂市人民医院
