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请您谈谈血流导向装置超适应症使用可以选择在适应症之外的哪些病例中进行尝试？

血流导向装置通常适用于颈眼段大型或者巨大型动脉瘤，过去这类动脉瘤疗效差、复发率高，血流导向装置的应用为这些动脉瘤带来了良好疗效，对颈眼段串联或多发的中小型动脉瘤也有确切的疗效。但对其他部位的动脉瘤、破裂动脉瘤能否应用，还有待探索。本次讲座我演示了几类超适应症动脉瘤中血流导向装置的应用，一类是巨大的破裂动脉瘤，瘤颈太宽、瘤体很大，将血流导向装置当普通支架使用后获得了良好疗效。第二类是血泡样动脉瘤，这是很特殊的一类动脉瘤，其临床治疗还存很多争议，血流导向装置的应用为血泡样动脉瘤的治疗增添了一件有力的武器。第三类是后循环夹层动脉瘤，相较于前循环，后循环夹层动脉瘤的疗效还是很肯定的。第四类是分叉部动脉瘤，我们在分叉部后的主血管内放置了一个Pipeline，初步尝试的效果来看，几例患者动脉瘤都是稳定或者缩小的，当然其疗效及远期疗效还有待更多病例、更长期的随访进行证实。最后一类是大家争议最大的基底动脉瘤，在包括手术、普通支架+弹簧圈栓塞可能还不奏效的情况下，还是可以尝试血流导向装置。

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Pipeline血流导向装置超适应症使用的优点及注意要点有哪些？

血流导向装置与常规支架有相似之处，但更有其特点。动脉瘤能否愈合关键在于瘤颈，普通支架金属覆盖率过低，血流导向装置虽然也相当于一个编织支架，但其最大的特点是在瘤颈部的金属覆盖率增加了，相当于给瘤颈搭了一层丝网的颈，加上弹簧圈也是金属的，更有利于瘤颈的覆盖。其次，金属网搭起来相当于一个脚手架，有利于血管的内膜攀爬，对瘤颈口处的内膜生长起了一个很好的作用，这一点我们在很多愈合动脉瘤的影像学上都可以看到，在动物实验上也已经得到了证实。同时，血流导向装置还能提供足够的支撑力，让载瘤动脉的弯曲度发生改变，使血流更顺畅，充分发挥血流导向的作用。

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超适应症后期如何管理，远期疗效如何?

从我们中心来讲，后期管理最重要的是关注患者病情的变化和双抗药物的使用。目前，血流导向装置大多数还是用于未破裂动脉瘤，围术期我们按常规检查患者血小板功能，并选择合适的双抗，随后定期进行复查，并根据复查的情况调整药物使用的时长和用量。我们中心更多的是双抗服用半年后根据造影情况，决定是否改用单抗或停药。如果复查发现有其他的情况，比如狭窄情况，可能会延长双抗使用时间。目前我们中心长期随访结果还不太多，最早的一例也是在5年多，血流导向装置我们总共使用了约130例，目前为止，仅有一例80岁的高龄患者出现了围手术期远隔部位的出血。后期的管理主要还是以复查为主，这个与患者依从性有关。

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请您谈一谈血流导向装置使用时的一些注意事项?

血流导向装置就是一个支架，但又与其他一般支架有所不同。血流导向装置的放置要注意：首先，它有时通过，因为血流导向装置都是针对大型动脉瘤，要找流出道比较难，需要依靠微导管，现在越来越多的经验证明，放血流导向装置时把中间导管越过动脉瘤更好。其次，对血管路径过于迂曲的动脉瘤来说，普通的支架导管很难将血流导向装置送到位，新一代的Pipeline支架导管Phenom性能有所优化，还适用于路径很迂曲，或需要将血流导向装置放得比较高的，或超过颈内动脉分叉的动脉瘤。此外，还要注意支架打开的技巧，如果需要在比较细小的血管或在很陡的弯处打开支架，建议先把翅膀在体外就推出来，然后到需要释放的部位打开即可。还有收尾，考虑到贴壁性的问题，建议收尾最好不要在很陡的弯上。最后是按摩的问题，以我个人的经验，放Pipeline很少按摩。因为Pipeline的径向支撑力较强，一般来说我们都选择稍大一号的支架，以动脉瘤颈近段一公分左右的血管直径，来选择支架的远端和近端分别距离这个动脉瘤颈的远端和近端，要至少覆盖七毫米，甚至更长。