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手术信息：
时间：2021-3-6
术者：盛冲霄 濮捷
湖北省中医院神经内科
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患者信息：
女，87岁 ，2021年3月6日入院
主诉：醒后发现言语不能，左侧肢体无力2.5小时
现病史：患者下午12:30左右休息，约15:00醒后被家属发现言语不能，难以与人交流，能理解他人言语，左侧肢体无力，口角歪斜，行走、持物不能；无恶心、干呕，双眼向右侧凝视，无呼吸困难、发热，否认胸痛、胸闷、腹痛等情况。于17:30至我院急诊就诊，急查头颅CT未见颅内出血。
既往史：高血压、房颤病史，未系统服药治疗。
神经系统查体：神志清楚，应答切题，构音欠清晰。瞳孔白内障改变，对光反射存在，双眼球向右侧凝视，无眼震，额纹对称，眼裂无异常，左侧鼻唇沟变浅，示齿、伸舌不合作，咽反射存在，颈软，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，肌张力减低，左侧肢体腱反射弱，共济征不合作，左侧浅感觉减弱，深感觉粗查无异常，霍夫曼征阴性，左侧巴彬斯基征阳性，克氏征阴性。NIHSS评分（14）（凝视2，面瘫1，左上肢4，左下肢4，感觉1，构音2）。发病前MRS 0分。
诊断：急性脑梗死（右侧大脑半球）；TOAST分型：心源性栓塞。
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术前CT
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手术过程：
以seldinger穿刺法行右侧股动脉穿刺并置入8F动脉鞘成功。以猪尾造影导管常规主动脉弓造影，发现右侧颈内动脉远端以及右侧大脑中动脉显影欠佳，经导丝导引以椎动脉造影管进入右侧颈内动脉超选择造影，发现右侧大脑中动脉M1段闭塞。
造影中发现患者右侧颈总动脉及右侧颈内动脉起始段有较为严重的迂曲，右侧颈内动脉起始段有动脉硬化斑块伴中度狭窄，常规以超滑导丝引导导引导管难以通过迂曲段，且易导致血管内膜损伤或颈内动脉起始段斑块脱落，给手术带来了困难与风险。
遂将5F造影导管头端进入到右侧颈外动脉后，以260cm加硬交换导丝采用交换技术将Neuron MAX 6F长鞘送至右侧颈内动脉C1段。Neuron MAX有较长的锥形扩张器，可以有效避免动脉鞘的切割效应及对内膜的损伤，前端柔顺性能带来了良好的迂曲段血管通过性能，而且中后段良好的支撑性能保证了通道的稳定性，非常适合于迂曲血管介入手术的通道建立。
Neuron MAX长鞘到位后，Synchro微导丝引导Rebar 18微导管及Penembra ACE 60抽吸导管到达右侧大脑中动脉M1段，透视下将微导丝缓慢通过闭塞段，然后导引微导管通过闭塞段，于右侧大脑中动脉闭塞段远端微导管造影提示闭塞远端血管通畅。
将ACE 60抽吸导管前送至闭塞段近端；退出微导丝，将取栓支架通过Rebar 18微导管送至病变部位，透视下定位准确后释放支架，支架停置3分钟，ACE60导管负压下半回收取栓支架，缓慢将支架-抽吸导管撤出体外；可见支架上附着血栓（作为具有脑大血管再通适应症的抽吸导管，ACE60和支架抽拉结合的Solumbra技术，提高了再通效率；而且Penumbra负压泵持续稳定的负压能避免局部血流的波动，减少了支架内栓子脱落逃逸的风险）。
通过Neuron MAX长鞘造影见右侧大脑中动脉完全通畅，远端各分支显影良好。
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术后结果：
术后复查头颅CT见右侧基底节区高密度影，密度较高，初步考虑为造影剂外渗。正常给与抗血小板药物治疗。
次日复查头颅CT，高密度影完全消退，前期判断为造影剂渗出正确。继续给予抗血小板药物。
3月7日早上查看患者：神志清楚，计算力正常，记忆力正常，理解力正常，构音障碍。瞳孔白内障改变，对光反射存在，眼球活动正常，未引出眼震，额纹对称，眼裂无异常，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，颈软，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力减低，左侧肢体腱反射弱，共济征不合作，左侧浅感觉减弱，深感觉粗查无异常，霍夫曼征阴性，左侧巴彬斯基征阳性，克氏征阴性。NIHSS评分（6）（左上肢3，左下肢2，言语0，构音1）
术后3天复查头颅MRA提示右侧大脑中动脉畅通。
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手术亮点：
1.高龄房颤患者，临床精准判断病因学诊断；
2.迂曲血管选择合适器械组合，快速建立手术通道；
3.取栓方式Solumbra技术，1次成功。
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个人感悟：
1.超过溶栓时间窗的患者，如无禁忌症，应尽早考虑介入手术开通，高龄患者不应该排除在手术范围之外。
2.建立良好的手术操作通路，是成功实施手术的重要前提，Neuron MAX长鞘良好的支撑性能、大内腔、优异的通过性及近端可更换入口方式，可大大节约手术时间、简化操作流程，能为多次取栓操作提供有力保障。
3.抽吸导管能否快速、顺利到达栓塞部位，是抽吸取栓手术的最关键难点，也直接影响到手术成功率和患者预后。之前多个中心已提出了同轴技术、远端锚定技术、球囊辅助通过技术、抽吸导管头端塑形等提高抽吸导管到位的方法。我们体会到：保证规范的操作同样有助于使抽吸导管快速到位。
4.Solumbra技术目前仍然是最为有效的取栓技术。
盛冲霄 教授
神经内科主治医师，硕士
武汉市医学会神经血管介入分会委员
2015年至今在神经内科从事神经急危重症及神经介入诊治工作，擅长缺血性卒中急诊取栓以及颅内外血管狭窄的介入治疗。发表国内外期刊文章7篇
濮捷 教授
神经内科副主任兼卒中介入中心主任，医学博士，副主任医师
主要研究方向为缺血性脑血管病的介入诊疗
现任中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，湖北省脑血管病防治学会神经重症专业委员会副主任委员，湖北省脑血管病防治学会神经介入分会委员，湖北省卒中学会青年委员会委员
发表文章10余篇，第一作者或通讯作者发表SCI论文5篇，参与获得湖北省科技进步二等奖1项，军队科技成果三等奖1项
