《新医神外双周刊》第十七期：慢性颈内动脉闭塞复合再通手术一例分享

神外资讯《新医神外双周刊》第十七期为大家分享的是由新疆医科大学第一附属医院成晓江主任医师带来的：慢性颈内动脉闭塞复合再通手术一例分享，感谢成金亮医生的资料编辑，欢迎广大神外同道阅读并提出宝贵意见和建议。

慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）是短暂性脑缺血发作和脑梗死的重要原因之一^[1]。随着人口老龄化，慢性颈内动脉闭塞症（ICAO）的发病率是相当高的，可达6.0%~26.7%^[2]。对症性慢性ICAO的最佳治疗方案仍有争议，如果药物治疗失败，可选择手术治疗或高危患者的预防治疗。目前对于慢性颈动脉闭塞的患者行颈内动脉内膜剥脱（Internal carotid endarterectomy，CEA）联合成形术与介入再通术结合的复合再通手术被认为是有效的治疗方法^[3]。现分享一例新疆医科大学第一附属医院神经外科于2020年12月份收治1例右侧颈内动脉闭塞患者，报道如下。

临床资料

患者男，55岁，于9月前无明显诱因出现双下肢运动迟缓并逐渐加重，表现为迈步困难，走路不稳，站不稳，需要外人协助行走，伴有踩棉花感，伴有左下肢不自主抖动，伴有双下肢乏力，曾就诊于新疆医科大学第一附属医院完善相关检查PET-CT提示：左侧壳核及丘脑葡萄糖代谢增高，考虑帕金森病，全脑血管造影术提示：左侧颈内动脉重度狭窄，患者近期自觉上述症状未见明显好转，为进一步正规诊治就诊于新疆医科大学第一附属医院。

患者既往5年前诊断为高血压，目前仍在治疗，用药情况：络活喜1片口服每日1次；2020年6月诊断为脑梗死，目前仍在治疗，用药情况：拜阿司匹林1片口服每日1次，阿托伐他汀钙片1片口服每日1次，患者自诉有青霉素类过敏史。

入院情况：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压121/66mmHg。专科查体：四肢肌张力增高，左下肢可见不自主静止性震颤，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力三级，四肢腱反射（++）。NIHSS评分：1分。入院后完善头颅MRI，CTA及脑血管DSA，结果如下：

图1. 患者术前头部MRI提示：多发性腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。

图2（A1-E）. A1-A2提示患者术前脑血管造影提示右侧颈动脉闭塞，颈外动脉反流血至颈内动脉C6段；图B1、B2提示左侧颈内动脉颅内段有狭窄；图D提示患者椎动脉代偿情况一般。图E为术前头颈部CTA提示右侧颈动脉闭塞。

术前诊断：右侧颈内动脉闭塞（起始部），左侧颈内动脉狭窄（岩骨段，中度），左侧椎动脉闭塞（开口处），右侧椎动脉狭窄（开口处，中度），帕金森病，脑梗死后遗症，多发性腔隙性脑梗死，原发性高血压，高血压病3级（极高危），2型糖尿病。

治疗

治疗方案

全麻下行右侧颈内动脉内膜剥脱联合成形术＋介入再通术。

手术操作

在全麻下患者取仰卧位，双肩下垫高，头偏向左约60°，头圈固定，右侧颈部术区、右侧腹股沟穿刺部位常规消毒铺巾（如图3，F1）。Seldinger技术穿刺右侧股动脉（穿刺针12-004943）并置入8F动脉鞘（504-608X），动脉鞘管接水持续冲洗，并全身肝素化。取右侧颈部胸锁乳突肌前缘切口，下缘至环状软骨，上缘至右耳后乳突，依次切开切开皮肤、皮下，移入显微镜，显微镜下分离颈部组织，逐步暴露颈动脉鞘，切开颈动脉鞘，分离显露右侧颈总动脉、右侧颈内、颈外动脉和右侧甲状腺上动脉并将其充分游离（如图3，F3）。

图3（F1-F3）. 图F1提示根据患者术前头颈部CTA以及脑血管造影定位画线；图F2为新疆医科大学附属第一医院复合手术室；图F3为术中暴露的颈内动脉。

临时血管阻断夹阻断以上三支动脉。切开颈总、颈内动脉前壁，可见动脉内膜下粥样硬化斑块，剥离子分离，完整剥除动脉粥样硬化斑块（如图4，G1-G3），纱布球处理动脉内壁，剥除过程中肝素盐水冲洗术区。观察动脉内壁光滑无斑块残留及粗糙面后，再次肝素盐水反复冲洗。显微缝合线连续缝合切口。取下颈内阻断夹，血液回流不畅，取下颈外、颈总动脉阻断夹，观察动脉充盈良好，动脉搏动正常后，术区止血，两块可吸收再生氯化纤维素（1962）覆盖。盐水湿纱布术区遮挡覆盖。移出显微镜，移入C形臂。

患者已行全脑血管造影，现将8F导引导管后接一个Y阀并接水，将多功能导管置于8F导引导管内，在超滑导丝（GA35153M）的引导下置于右颈总动脉内膜切除近端，撤出多功能导管和超滑导丝。在路图下（如图4，G4），通过8F导引导管缓慢推入造影剂，可见内膜剥脱部位血管通畅，远端血管血流不通畅，可见造影剂反流至眼动脉段以下。选用微导管在PTCA指引微导丝的引导下，通过内膜剥脱部位，进而通过远端细微血流置于右侧大脑中动脉，撤出微导丝，手推造影可见大脑中动脉显影良好。选用快速交换球囊扩张导管在微导丝的引导下置于右侧颈内动狭窄闭塞段，后接球囊扩张压力泵由远端至近端逐步扩张（如图4，G5-G6）。

图4（G1-G6）. 图G1-G3为术中切除的颈内动脉内膜斑块；图G4提示建立颈内动脉通道；图G5提示在微导丝指引下，微导管进入眼动脉段以远手推造影；撤出微导管后，用2.5/20球囊逐步扩张，造影可见闭塞的颈内动脉显影。

撤出球囊，复查造影，左侧颈动脉床突段显影欠佳，明显狭窄。再次选用PTA球囊导管（24042907）置于狭窄段，后接球囊扩张压力泵由远端至近端逐步扩张，撤出球囊，复查造影，可见狭窄，流速欠佳。讨论后决定置入支架，选用颅内支架系统（M003EN3E35150）在微导丝的指引下将支架防止狭窄部两端固定释放，支架成形良好（如图5，H1-H6，如图6，I1-I3），行颅内正侧位造影示颈内动脉颅内段供血良好，撤出8F动脉鞘，按压止血。颈部术区观察无出血，置入引流管（CORSS-15FrA 20041514）经皮下引出，后接负压引流。选用可吸收性外科缝合线逐层缝合皮下各层，切口皮内缝合。敷料伤口保扎，手术顺利结束。

图5（H1-H6）. 血管扩张后仍有狭窄，置入Neurofom EZ 3.5/20支架，后支架开放情况不好，又用gateway3.5/15球囊支架内扩张，球囊扩张后造成颈内动脉海绵窦瘘给予willis覆膜支架贴敷。

图6（I1-I6）. 图I1-I3示使用4.0/18 willis覆膜支架贴附瘘口，增加支撑力。

术后治疗

术后3天给予低分子肝素40mg，q12h。抗凝治疗。

术后复查

患者术后一般情况可，症状逐渐缓解，复查头颅CT提示未发现新发梗死灶，术后一周复查头颈部CTA示颈内动脉通畅，未见再次闭塞（见图7），术后第四天停用低分子肝素，检测凝血功能均正常，目前患者四肢肌力四级。

图7（J1-J4）. 患者术后一周复查头颈部CTA提示闭塞血管已开通，如图可在血流冲击下，颈内动脉管径增粗恢复正常。

讨论

慢性ICAO往往会导致严重后果，缺血性卒中患者没有足够的侧支血管代偿。由于解剖结构的限制，CEA仅适用于颈内动脉起始处的闭塞。对于延伸至颅内段的长段闭塞，单纯CEA很难达到闭塞血管再通。这导致对慢性ICAO患者选择可行的手术治疗增加了难度。近年来，复合再通手术被证明是一种可行有效的治疗方法，提高了慢性长段或串联闭塞患者的再通成功率^{[4, 5]}。

慢性ICAO通常是由动脉粥样硬化引起的,严重钙化斑块可能会阻碍导丝穿越闭塞部为和增加血管再通的困难^[6]。在较长期（中位数为200天）的慢性ICAO患者中可以通过使用尖端更硬的微导丝和尖端更细的微导管实现再通。然而，由于在行血管内再通时血管壁很容易穿孔，所以在使用上述血管内治疗时必须小心。通过多处多次投射，可增加微导丝在血管内的可控性，可以在血管中央较好的引导，低压节段血管造影可以降低血管壁穿孔和剥离的风险。形成时间较长的慢性ICAO患者由于血管路径变化，很难使导丝从闭塞处通过，容易诱发假性动脉瘤形成和动脉夹层，因此长时间ICAO会降低技术成功率^[7]。患者在发现明显的缺血症状后或者体检发现颈动脉有狭窄时，应该及时重视并且做适当的干预，可减轻患者疾病的进一步发展以及对提高手术成功率有重要意义。

治疗慢性ICAO的目标是恢复血液供应，改善低灌注，减少卒中的发生率，对于有症状的慢性ICAO患者，如何选择最佳的治疗方法仍有争议^[8]。虽然单靠CEA无法实现长段闭塞或串联闭塞的再通，但它可以人为的为血管内治疗构建残端、角度和更短的通道，使血管内再通更加容易进行^[9]。颈内动脉复合再通手术为慢性ICAO患者带来了更好的治疗选择，尽管现有的研究已经得出了一定的研究成果，但仍需要进一步的研究和试验来提高当前对慢性ICAO的疗效。

供稿人：成金亮

参考文献

[1] MA Y, GU Y, TONG X, et al. The Carotid and Middle cerebral artery Occlusion Surgery Study (CMOSS): a study protocol for a randomised controlled trial [J]. 2016, 17(1): 544.

[2] OLIVER O F, PRIYANK K, MALIK A M, et al. National Patterns of Carotid Revascularization Before and After the Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial (CREST) [J]. 2018, 75(1): 51-.

[3] YANG Y, LIU X, WANG R, et al. A Treatment Option for Symptomatic Chronic Complete Internal Carotid Artery Occlusion: Hybrid Surgery [J]. 2020, 14(

[4] JIANG W J, LIU A F, YU W, et al. Outcomes of Multimodality In situ Recanalization in Hybrid Operating Room (MIRHOR) for symptomatic chronic internal carotid artery occlusions [J]. 2019,

[5] JUN, CHAO, WANG, et al. Hybrid Surgery for Non-taper or Non-stump Lesions in Symptomatic Subacute or Chronic Internal Carotid Occlusion: A Better Solution [J]. 2018,

[6] YING-HSIEN, CHEN, WENG-SAN, et al. Predictors for Successful Endovascular Intervention in Chronic Carotid Artery Total Occlusion [J]. 2016,

[7] SUNDARAM S, KANNOTH S, THOMAS B, et al. Collateral Assessment by CT Angiography as a Predictor of Outcome in Symptomatic Cervical Internal Carotid Artery Occlusion [J]. 2016, ajnr.A4957.

[8] ZANATY M, ROA J A, JABBOUR P M, et al. Recanalization of the Chronically Occluded Internal Carotid Artery: Review of the Literature [J]. 2020, 5(

[9] YAN L, WANG Z, LIU Z, et al. Combined Endovascular and Surgical Treatment of Chronic Carotid Artery Occlusion: Hybrid Operation [J]. 2020, 2020(5): 1-6.

专家介绍

成晓江

医学博士，主任医师、教授，博士生导师

新疆医科大学第一附属医院神经外科中心脑血管病区副主任，缺血性脑血管病组组长

新疆医学会神经外科分会脑血管病专家委员会委员

新疆康复医学会脑血管病康复专业专家委员会委员

国家医师协会神经介入分会缺血性脑血管病专家委员会委员

国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员

主持国家自然科学基金一项、省部级自然科学基金一项，参与国家自然科学基金一项、省部级自然科学基金一项、厅局级自然科学基金一项

编写《现代神经外科疾病基础与临床应用》

Journal of NeuroInterventional Surgery杂志中文版专家委员会委员、编委

在新疆率先开展脑血管内机械取栓术

擅长应用显微镜以及血管内介入治疗各类神经系统脑血管疾病、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘，颅内外动脉狭窄及复杂缺血性脑血管疾病的治疗1

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