简要信息
基本信息
男，45岁
发病时间
2019-01-28 10:30
症状
突发言语不能和右侧肢体无力
到院时间
2019-01-28 11:30
NIHSS
16
既往史
糖尿病、高脂血症，
2019-01-17行左上肺癌切除术
个人史
吸烟（20-40支/日）和饮酒20余年
辅助检查
急诊心电图：窦性心律
2019-01-28 12:21
△头颅CT平扫：ASPECT-3
△头颅和颈部CTA：左侧颈内动脉颅内段和大脑中动脉闭塞
△脑CTP：左侧大脑中动脉供血区大范围严重低灌注
△头颅CT平扫多平面重建：左侧颈内动脉末端和大脑中动脉近端高密度征，提示新鲜红色血栓
1.脑梗死（左侧大脑中动脉区）
2.左侧颈内动脉远端和大脑中动脉闭塞
3.肺癌术后
4.糖尿病
5.高脂血症
1.虽然发病4.5小时内，但近期肺癌切除病史是静脉溶栓禁忌。
2.发病6小时内和NIHSS-16符合急诊血管内治疗指证，但ASPECT小于6不符合指证，难以明确患者是否能从急诊血管内治疗获益。
经和患者家属沟通后，家属态度积极，同意行急诊血管内介入治疗，并签署知情同意书。
2019-01-28 14:15穿刺成功
普通肝素3000单位
△采用同轴技术将6F长鞘（90cm，Cook）头端送至左侧颈内动脉颅外段近颅底部，造影：左侧颈内动脉床突上段闭塞（橙箭）
△微导管（Rebar 27）和微导丝（BMW）导引下将中间导管（Navien 072,105cm）送至海绵窦段水平部，取栓支架（S AB 6*30mm）释放于左侧颈内动脉末端和大脑中动脉主干，造影：闭塞部位再通，局部狭窄
△约5分钟后回收支架，取出少量血栓，造影：左侧颈内动脉床突上段显影，但远侧仍然闭塞
△微导丝/微导管导引下，将中间导管至于左侧颈内动脉闭塞位置（橙箭），反复负压抽吸，但未能抽出血栓
△中间导管抽吸后造影：左侧颈内动脉仍然闭塞
△再次于左侧颈内动脉远端和大脑中动脉主干释放取栓支架
△约5分钟后第二次取栓，再次取出少量血栓，造影：闭塞位置血栓进一步减少，左脉络膜前动脉显影（橙箭）
△第3次于左侧颈内动脉远端和大脑中动脉主干释放取栓支架
△第3次回收支架，取出少量血栓，造影：左侧颈内动脉末端闭塞再通，左侧大脑中动脉近段闭塞
△于左侧大脑中动脉主干释放取栓支架
△采用SWIM技术，将中间导管送至左侧大脑中动脉主干，负压下回收支架，取出小块血栓，而后负压反复抽吸中间导管，吸出大块红色血栓，造影：左侧大脑中动脉主干再通，分支显影良好
△取栓支架取出的血栓
△中间导管吸出的血栓
△术后即刻CT：左侧半球皮质和基底节高密度，考虑造影剂渗出
术后18小时，复查CT过程中患者症状加重，出现脑疝症状：双侧瞳孔不等，昏睡；予以快速注射甘露醇后，双侧瞳孔恢复正常等大。
紧急联系神经外科行去骨板减压术。
2019-01-29 10:00
△头颅CT平扫：左侧半球大范围低密度梗死，水肿明显，左侧侧脑室受压，中线向右侧明显移位
△头颅CTA：左侧颈内动脉和大脑中动脉显影良好
△脑CTP：左侧半球血流灌注已恢复
2019-01-30
△去骨瓣后CT：中线移位较术前减轻
住院期间经充分评估，未发现心源性栓塞来源，该患者脑卒中机制考虑为：恶性肿瘤所致血液高凝状态。
住院期间患者病情趋于稳定，并行早期康复治疗，出院mRS：5。
2019-03-19
△头颅MRI：左侧大脑中动脉区脑梗死修复期表现，局部组织软化坏死萎缩，去骨瓣区域头皮组织塌陷
△头颅MRA：左侧大脑中动脉主干管较对侧稍细小，远侧分支显影较对侧差，考虑大面积梗死后供血需求降低所致
出院后经积极康复治疗，发病3个月mRS：2。
1.众所周知，颈内动脉末端栓塞患者预后极差，尽早开通闭塞可能改善预后。然而，本患者虽然到院时间在4.5小时内，但近期肺癌手术属静脉溶栓禁忌；又因为ASPECT评分低，急诊血管介入治疗获益可能性小。上述因素使得治疗决策非常困难。
2.经和家属沟通后，家属表示患者年轻，是家庭支柱，态度积极，愿意尝试血管内介入治疗。故对于获益不明确的大血管闭塞脑卒中急诊血管内治疗，需要充分的沟通，尊重患者家属意愿。
3.此病例因颈内动脉远端和大脑中动脉主干血栓负荷较大，经支架取栓联合血栓抽吸，最终使得闭塞血管获得完全再通，治疗过程艰难。
4.考虑到血栓负荷大，故选择了内径较大的Navien 072中间导管。因患者年轻，血管无明显迂曲，Navien 072在支架锚定下能送至大脑中动脉主干，并表现出优异的抽吸大负荷血栓能力。
5.该患者术后短时间内脑水肿明显，出现脑疝，考虑机制是：梗死面积大，闭塞血管开通后再灌注加速了脑水肿发生；幸运的是，经及时的去骨瓣减压后，病情趋于稳定。
6.最终，经积极康复治疗，患者于发病后3个月获得好于预期的结局，mRS：2。
7.患者获得较好短期预后的因素：第一，虽然最终梗死范围较大，但开通闭塞血管还是能够挽救一部分脑组织细胞功能，为以后的功能代偿提供物质基础；第二，在脑疝早期积极药物和手术治疗，有效减轻脑组织水肿的二次损伤；第三：急性期住院期间治疗管理得当，未发生不良并发症，为早期康复训练创造了机会；第四，患者年轻，家属救治意愿强烈，患者和家属能积极配合治疗和康复训练，这也是很重要的因素。
8.本病例表明，急性缺血性脑卒中患者预后情况取决于多个因素：社会治理水平、患者家属认知、经济条件、医疗技术水平和医疗效率等。其中任何一个因素缺失，都有可能导致不良预后。
9.此病例还表明，对于已大面积梗死的颈内动脉远端闭塞患者，急诊血管内治疗联合早期去骨瓣减压，并配合积极的内科治疗和康复训练，获得短期良好预后也是有可能的。
