今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第210期，由西安交通大学第二附属医院神经外科王举波、权瑜、吕健、巩守平带来的：一例重型颅脑损伤合并颅内广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染的治疗，欢迎观看、阅读。
现病史：16小时前不慎从3米高处摔下，头部、腹部先着地，当即意识不清，呻吟，不能言语，无恶心、呕吐，无鼻腔或外耳道流血流液，无抽搐或大小便失禁，就近送医，途中出现小便失禁、恶心、呕吐（非喷射性），在当地医院做CT报告“双额硬膜下血肿、双额脑挫裂伤、额骨骨折伴软组织肿胀”，转送至我市某医院，给予观察和对症处理，意识障碍进行性加重，复查CT显示双额硬膜下血肿增加，骨盆x线显示右侧耻骨下支骨折，遂急诊转来西安交通大学第二附属医院。
入院查体：T：36.9℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：156/102mmHg，指脉氧：96%，神志不清，精神萎靡，烦躁，查体不合作，GCS11分，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔不规则，直径3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝。颈部略抵抗，四肢有自主活动，刺痛能定位，双侧巴氏征阴性。
颅脑CT（伤后10小时）可见：双侧额叶脑挫裂伤、双额硬膜下血肿较伤后5小时CT明显增加、蛛网膜下腔出血、额骨骨折、头皮肿胀。
入院诊断：急性重型闭合性颅脑损伤，硬膜下血肿（双额），脑挫裂伤（双额），小脑幕切迹疝（早期），蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额骨中部），骨盆骨折。
立即积极术前准备，于伤后18小时在急诊全麻下开颅行双额硬膜下血肿及脑挫裂伤灶清除术。
术中见：冠状切口双额游离骨瓣开颅，可见右侧颞肌挫伤、肿胀，额骨中央纵行骨折线；硬脑膜色蓝，张力高，未见脑搏动。剪开右额硬膜，可见硬膜下薄层血肿，额极表面有暗红色血凝块透出皮层，清除血肿及挫伤灶；同法清楚左额硬膜下血肿及额极、额底挫伤灶。硬膜下植入颅内压监护探头，减张缝合修补硬脑膜，硬膜外、硬膜下留置引流管，骨瓣复位。术中出血不多，未输血。
术后PICC置管，给予预防感染、止血、抑酸、预防癫痫、脱水、营养神经等治疗。
颅内压监测显示：颅内压波动于6-12mmHg之间。
术后第3天，神志清楚，可遵嘱动作，拔除引流管，无发热，体温最高37.2℃；血常规WBC计数10.88×109/L；中性粒细胞比例79.0%；病人将头部伤口抓破，予以清创缝合；送痰培养。
术后第6天，发热，体温最高38.6℃，血常规WBC计数12.40×109/L；中性粒细胞比例84.0%；送血培养、痰培养；前次痰培养（-）；发现右颞皮下有波动感，疑皮下积液，穿刺抽出少许粘稠血性液体，送细菌培养/涂片；拔除颅内压监测探头。术后第8天，发热，体温37.7-38.8℃，血培养提示G-杆菌；皮下积液涂片提示G-杆菌，出现癫痫发作，呈癫痫持续状态，静脉持续泵入地西泮；抗生素改为舒普深；感控隔离。
术后第9天，发热，体温最高38.8℃；血常规WBC计数19.58×109/L，中性粒细胞比例91.9%；血培养报告肺炎克雷伯杆菌感染；皮下积液细菌培养报告肺炎克雷伯杆菌感染；继续地西泮镇静。
术后第11天，体温37.7-38.2℃，血常规WBC计数24.49×109/L；中性粒细胞比例88.70%；痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染，仅对替加环素、多粘菌素敏感；腰椎穿刺测得颅内压120mmH₂O，脑脊液呈黄色浑浊，细胞总计数14937×106/L，WBC计数14469×106/L（参考值0-8×106/L），分叶核细胞12588×106/L，占比87%（参考值0-8%），蛋白质28.9g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）2609IU/L（参考值<200IU/L），糖0.04mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）；血C反应蛋白131mg/L（参考值0-6），降钙素原0.236ng/ml（参考值<0.5），白介素-6 38.6pg/ml（参考值<7)；CSF送细菌培养；抗生素改为替加环素+头孢他啶；继续地西泮镇静。考虑开颅清创术，与家属沟通后，家属同意手术。
术中见：右侧颞肌下泥状感染灶，右额人工硬膜表面被覆白色脓苔，左侧自体硬膜表面被覆灰色脓苔。剪开右额人工硬膜，见脑表面厚重脓苔，似盔甲束缚脑组织，脑搏动不明显。剪开左额自体硬膜，脑表面可见脓苔及未吸收的速即纱，脑搏动可见。清除皮下及颞肌下污秽组织，去除双侧骨瓣、颅骨锁、右额人工硬膜和左额硬脑膜，清除脓苔、陈旧速即纱，分离颅底及部分脑沟间的蛛网膜粘连，先后用含头孢曲松钠或万古霉素的生理盐水冲洗至清亮，皮下留置10号橡胶引流管，分层缝合头皮。术中留取脓性分泌物、脓苔送涂片、细菌培养。
清创术后，给予抗感染（头孢曲松钠）、镇静（地西泮）、止血、抑酸、控制颅内压等治疗。
术后第2天，癫痫发作终止；仍有发热，体温最高38.9℃；CSF涂片示G-杆菌；痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染。
术后第3天，拔除头部引流管，腰大池置管持续引流CSF120ml/24h，CSF黄色浑浊，絮状物多，WBC计数5190×106/L（参考值0-8×106/L），分叶核细胞占比90%（参考值0-8%），蛋白质2.27g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）277IU/L（参考值<200IU/L），糖0.51mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）；CSF细菌培养结果显示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染；抗生素改为：替加环素+头孢他啶。
术后第5天，腰大池注射替加环素，2mg/次，1次/日，注射后夹闭引流保留2小时。
术后第7天，体温最高36.8℃；痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌；血常规：WBC计数10.14×109/L；中性粒细胞比例80.30%；脑脊液较前清亮。术后第12天，体温最高37.0℃；腰大池引流管阻塞，更换腰大池引流管；CSF较前清亮，WBC计数51×106/L（参考值0-8×106/L），分叶核细胞占比70%（参考值0-8%），蛋白质2.0g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）48IU/L（参考值<200IU/L），糖2.93mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）。术后第13天，体温正常，CSF细菌培养（-），停腰大池替加环素注射。术后第15天，神志清楚，自动睁眼，体温正常，痰培养示广泛耐药肺炎克雷伯杆菌，停用替加环素，换成哌拉西林他唑巴坦。术后第22天，体温正常，神志清，可遵嘱动作，拔除腰大池引流管，改为间断腰椎穿刺；血常规正常。术后第32天，3次痰培养（-）；2周内连续5次CSF培养（-）；CSF清亮，WBC计数23-38×106/L（参考值0-8×106/L），蛋白质0.93-1.22g/L（参考值0.15-0.45g/L），乳酸脱氢酶（LDH）17-19IU/L（参考值<200IU/L），糖2.20-2.57mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L）。术后第35天，康复出院，遗留双额颅骨缺损，无功能障碍。
病程中血常规主要指标的变化
1. 广泛耐药肺炎克雷伯菌（extensive drug resistant Klebsiella pneumoniae，XDR.KP）是指对常用抗菌药物几乎全部耐药，仅对多黏菌素和/或替加环素敏感的肺炎克雷伯菌；XDR.KP引起的颅内感染少见，治疗困难，病死率极高。
2. 此例患者痰培养、脑脊液细菌培养均确定XDR.KP，诊断明确。
3. 尽早明确诊断、及时清创、充分引流CSF、静脉联合鞘内应用敏感抗生素是此例患者取得满意疗效的基础；
4. 对于颅内广泛耐药肺炎克雷伯菌感染，鞘内注射替加环素安全、有效。
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