专栏寄语
近年来，我国神经介入治疗水平飞速发展，无论是介入技术还是国际影响力已跃居世界前列。同时，国产自主研发的各类神经介入器具更是日新月异。上海心玮医疗是我国第一家聚焦缺血性脑卒中预防和治疗的创新科技公司，致力于打造更普惠的国产介入器械，形成脑卒中介入器具完整解决方案。心玮医疗适用于急性缺血性卒中的四大“
”系列产品包括CAPTOR取栓支架、Extraflex远端通路导管、SUPSELEK微导管和FULLBLOCK封堵球囊导管，期待由“”组成的取栓套装将服务越来越多的病患。
“百家谈”作为心玮医疗的学术专栏，将聚焦缺血性脑卒中，尤其是取栓介入治疗的病例分享。老话说的好，“是骡子是马拉出来溜溜”。本专栏将以严谨学术态度分享“”系列的精彩应用，以百家之言分享使用体会，共同提高手术技艺。心之所向，精粹！
本期“百家谈”将带来EF远端通路导管（Extraflex）的精彩病例：临沂市人民医院韩红星主任团队带来的“大脑中动脉急性大核心栓塞——国产抽吸、虽远必‘抽’、大有可为”一例。
术者简介
王浩
临沂市人民医院
副主任医师，神经内科卒中中心副主任，博士后。
中国卒中学会神经介入分会委员，山东省脑血管病防治协会秘书，临沂市医师协会神经介入分会委员，北京神经科学学会-血管神经病学专业委员。
擅长脑血管病神经介入诊疗、急性缺血性脑血管病的动脉内取栓治疗，擅长缺血性脑血管病颅内血管介入诊疗以及颅外颈动脉、椎动脉介入诊疗。临沂市人民医院卒中中心于2020年被国家卫健委脑防委授予国家示范高级卒中中中心，国家静脉溶栓培训基地，国家动脉取栓培训基地。
点评专家
韩红星
临沂市人民医院
副主任医师，医学博士，硕士生研究生导师，神经内科主任，医务部副主任，脑卒中管理办公室主任。
国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，中国卒中学会第一届青年理事会理事，山东省医师协会神经内科介入医师分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病委员会副主任委员，山东省卒中学会脑血管病高危人群筛查分会副主任委员，临沂市医师协会脑卒中专业委员会主任委员，临沂市医师协会神经内科医师分会副主任委员，临沂市医学会脑血管病介入专业委员会副主任委员，奥地利维也纳大学总医院访问学者。
主要研究方向是脑血管病，擅长缺血性脑血管病的介入治疗。发表SCI及中文核心期刊论文20余篇。
病例简介
术者姓名
韩红星、王浩
患者基本信息
66岁，男性，
醒后卒中2.5小时入院。
简要病史
该患者2.5小时前被家人发现言语不能并右侧肢体活动不灵，既往心脏瓣膜病病史，2年前于我院胸外科开胸行瓣膜置换，平日服用华法令抗凝治疗，近两周自行停药。
入院查体情况
完全性失语，右侧肢体肌力0级，双眼左侧凝视，神志恍惚、查体不能配合。
NIHSS评分22分：意识水平1+提问2+指令2+面瘫2+凝视1+右上肢4+右下肢4+感觉1+失语3+构音2。
GCS评分9分。
术前影像学检查
NCCT：
平扫CT目测ASPECT评分5分。
CTA/CTP：
CTA重建可见左侧颈内动脉显影欠清晰，左侧大脑中动脉闭塞，RAPID软件分析提示左侧大脑中动脉区域血流阻断。
RAPID灌注分析：
灌注分析提示：CBF＜30%体积为124ml，Tmax＞6s体积为214ml，符合国际定义的大核心梗死。
治疗过程
目前的指南中，对于ASPECT评分>6的患者给予最高级的取栓推荐，而ASPECT评分0-5分的急性大动脉闭塞患者，获益尚不明确。国际指南对于大核心梗死（RAPID分析CBF＜30%体积大于70ml，或ASPECT评分小于5分）的推荐意见是支架取可能是合理的，但需要进一步随机试验数据证实。然而，在我们单中心的临床实践中以及多项研究提示低ASPECT评分患者成功再通后，依然能改善预后。
HERMES研究对血管内治疗与药物治疗组进行比较，结果发现ASPECT评分即便低至3分经过取栓后也能提升患者的绝对mRS评分达1分以上。对于RAPID分析提示核心梗死体积150ml 以下的患者群，仍有可能通过取栓获益。需要关注的是患者术前的神经功能状态、梗死的部位、以及预期的再灌注时间，HERMES研究的分析显示，核心梗死体积每增加10ml，年龄每增加5岁，影像至再灌注时间每增加30min，神经功能改善将下降近20%。因此结合我们中心的救治经验和救治能力以及相关文献荟萃分析的提示，当然最重要的一点——患者家属的积极态度和对可能不良预后的理解，我们最终决定进行大胆的尝试。
由于患者既往曾行开胸治疗置换心脏瓣膜，对于这样的患者我们是预料到患者可能存在术后形成的III型主动脉弓的，但是术中穿刺后发现患者右侧股动脉部位也出现了一个较大的弯曲增加了手术取栓通路的建立难度，因此对于通路的建设我们预选了2个方案：
1.选用Simmon2造影管在主动脉弓成袢，超选靶血管后选用260cm加硬泥鳅导丝建立交换系统后再跟进导引导管建立治疗系统；
2.颈动脉穿刺。
术中造影证实III型主动脉弓后，按照既定方案选用Simmon2造影管超选左侧颈总动脉，随后利用260cm加硬泥鳅导丝置换建立系统。考虑患者整个路径迂曲较多，我们选用了penumbra的Neuro Max导引导管，0.88的内腔可以适配术中我们备选的多种取栓耗材。取栓系统建立的过程中完成相关造影提示，左侧大脑中动脉由近及远多个栓子信号，经前交通开放的大脑前动脉脑膜支有部分代偿。
取栓系统建立后，选用Extraflex远端通路导管、Rebar18微导管配合synchro2微导丝，三者同轴置入导引导管，先利用微导丝微导管谨慎超选进入左侧大脑中动脉粗大的下干，跟进微导管后造影证实真腔，同时可见局部有栓子信号，本次选用的Extraflex远端通路导管为内径0.071超大内腔的国产抽吸导管，同轴推进中Extraflex远端通路导管顺利通过眼动脉段进入大脑中动脉，通过性还是相当的满意。
考虑远端有栓子信号，首先经微导管置入Trevo4*20mm取栓支架，参照骨性标记物定位释放，5分钟后跟进抽吸导管，负压抽吸下拉栓，虽然有少量栓子取出，靶血管仍然没有获得理想再通。
造影可见大脑中动脉栓子信号仍然存在，既然0.71大内腔的抽吸导管通过性较为理想，因此我们决定直接进行ADAPT技术抽吸术中可见的近端栓子，动态过程可以明显的看到虽然抽吸导管的内腔较大，但是向前推进的过程还是非常顺利，导管头端已经顺利接触到血栓。
负压抽吸90s后，抽吸导管取出了一枚较大的栓子，再次造影可见靶血管恢复了满意再通，mTICI达到3级。
患者术后24小时头颅CT可以看到左侧基底节以及顶叶区域散在低密度区域，患者的凝视消失，可以遵嘱查体，右上肢肌力虽然是0级，但是右下肢肌力已经达到3级水平，NIHSS评分在5分左右：右上肢4+言语1+构音1。临床上来说，患者已经获益，家属也比较满意。
术后72小时患者完成了头颅MRI+MRA的扫描，DWI高信号区域相对弥散，同时SWI并没有明显的出血征象,没有明显的中线结构变化，患者确实获益了。
病例总结
对于大核心梗死，基线期梗死体积以及靶血管经介入治疗开通的效率是决定患者预后的重要因素，同时患者年龄、身体基础条件等其他因素也是影响患者预后需要考虑的情况。按照我们中心的经验，对于RAPID分析提示核心梗死体积大于70ml的患者，如果ASEPCT≥5分以上，如果能过快速的进行靶血管再通，仍然可以使患者获益，加上患者家属的信任和果决，作为医生的我们也就不能退缩了。因此时间仍然是重要的决定因素，而如何快速的开通靶血管则需要我们手中有利器相助。
诚然，第一次使用国产抽吸导管，而且还是大内腔的抽吸导管，我们心中还是有一些问号的，之前使用某抽吸导管的经验使我们并不能完全信任这么大内径抽吸导管的性能，因此我们首选了支架取栓配合近端抽吸的方案，但是术中同轴技术推进Extraflex远端通路导管的过程中，我们心中已经隐隐的感觉到——这个管子，行。随后的使用经历也证实国产抽吸导管的制造技术已经可以让我们放心的使用，个人体会之所以这款抽吸导管具有较好的通过性，和它的柔性头端设计是密切相关的，Extraflex远端通路导管的头端因为采用了激光无创处理，因此通过我们最挠头的眼动脉时，窗台效应显著减少。因此我们也在想，我们后续的类似病例应该也可以应用Extraflex远端通路导管做ADAPT技术的尝试。
相对于取栓支架，抽吸导管的制作难度要大的多，既要做的内腔足够大，还得具备较好的通过性和抗弯折能力，而这几点的完美平衡结果就是理想的抽吸导管，第一次使用国产0.071Extraflex远端通路导管确实被它的性能略有惊艳到，个人感觉我们国产化的产品已经掌握了相关的核心技术，需要做的就是像长海绿道一样——把相关的质控做好，扎扎实实的做好每一条管子，让主诊医师的每一次操作都有完美的体验，让每一位大栓子栓塞的患者都获得快速完美的再通，那么国货之路一定会越来越强。
专家点评
韩红星
临沂市人民医院
副主任医师，医学博士，硕士生研究生导师，神经内科主任，医务部副主任，脑卒中管理办公室主任
大梗死核心体积的AIS-LVO，进行机械取栓治疗的疗效和安全性还需要临床研究进一步证实。我们中心应用RAPID软件1年多，梗死核心体积超过70ml接受取栓治疗的病例已经有50例。这一组患者整体临床预后还是不错的。在病例选择方面，除了梗死核心体积外，还要看mismatch体积/比值、发病时间窗、CT平扫ASPECT评分和家属的治疗意愿及依从性等。对于发病6小时内的患者，按照现有指南灌注评估并不是必需的，因此可以更积极一些。目前已有针对大梗死核心体积患者进行机械取栓治疗的RCT研究，我们期待能尽早看到理想的结果。
在手术策略方面，针对栓塞性病变首选ADAPT技术指南已有高级别推荐。之前的抽吸导管都是进口产品，由于管径偏小、较高的补救率以及价格等因素，应用受到一定的限制。ExtraFlex远端通路导管，125cm的长度，0.071英寸内腔，作为抽吸导管来使用给我们带来很大的惊喜。在微导丝微导管同轴系统下可以轻松到达大脑中动脉，大内腔保障了更好的抽吸效果。还有一个很关键的因素，就是费用比同类进口产品下降了很多，未来临床应用非常值得期待。
