赵继宗院士团队：远隔部位颅内多发动脉瘤

今天为大家分享的是来自首都医科大学附属北京天坛医院神经外科赵继宗、曹勇、王昊、王明泽担任手术医师，贺红卫、仇汉诚担任介入医师带来的远隔部位颅内多发动脉瘤，欢迎阅读、分享！

病情简介

患者女性，67岁，主因“头痛恶心呕吐1天“，以“蛛网膜下腔出血”急诊收入神经内科。

现病史

患者1天前干农活时突发剧烈头痛，表现为撕裂样，伴恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，吐胃内容物，无眩晕、视物成双、肢体运动障碍、言语不利、意识丧失或抽搐发作。当地医院就诊行头部CT示“蛛网膜下腔出血”，建议进一步诊疗，未予特殊处理。患者立即就诊于首都医科大学附属北京天坛医院急诊，予以脱水降颅压及康血管痉挛治疗后，症状稍缓解，于急诊留观行全脑动脉造影示“双侧大脑中动脉及左后交通动脉瘤”，收入神经内科，并请神经外科会诊协助诊疗。

既往史

高血压病史十余年，血压最高180/110mmHg，规律服药，平日血压130-150/80-90mmHg。否认其他疾病史。

入院查体

神清语利，双瞳等大等圆，左：右=3.0mm：3.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，巴氏征、霍氏征阴性，颈强直3横指，克氏征阳性。

辅助检查

急诊头部CT：

基底池、双侧侧裂池蛛网膜下腔出血

急诊DSA：

左颈内动脉-后交通动脉起始段动脉瘤

左大脑中动脉分叉部动脉瘤

右大脑中动脉分叉部动脉瘤

入院诊断

1. 颅内多发动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血

双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤
左颈内动脉-后交通动脉起始段动脉瘤

2. 高血压3级极高危层

病例分析

本例为急诊动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，蛛网膜出血范围广泛，累及基底池及双侧侧裂池。急诊DSA造影已明确病人颅内存在三处明确的动脉瘤，分别位于双侧大脑中动脉和左侧后交通动脉起始部。对于大多数破裂出血的颅内动脉瘤，通常可以通过蛛网膜下腔出血的发生部位进行责任病灶的判定。然而，该病例两侧脑池出血量基本相同，判定出血的责任归属。

对于多发动脉瘤，通常建议通过一次手术将其全部治愈。在围手术期内，血压波动可能导致残留动脉瘤破裂出血。而对于已发生蛛网膜下腔出血的病人，在恢复期内保持适当高血压（尤其是平均动脉压）能够改善脑灌注，并缓解由于轻度脑血管痉挛引起的脑缺血。未处理的动脉瘤往往会使后续治疗难以顺利开展。

本病例在难以明确责任病灶的情况下，应当尽量将多发动脉瘤一次性治愈，以降低术后恢复期的再出血风险。但三处动脉瘤分布于左右两侧，单独采用显微夹闭或介入栓塞可能使患者面临双倍的手术风险，使术者面临心理和生理的双重挑战。

复合手术团队在进行术前决策时，仔细分析三处动脉瘤的形态特点，发现右侧大脑中动脉动脉瘤相对窄颈，存在通过单纯弹簧圈栓塞治愈的可能；左侧颈内动脉-后交通动脉起始段和左大脑中动脉动脉瘤周围分支动脉较多，更适于显微夹闭，且可通过左侧翼点入路一并完成。

手术过程

手术方案

左额颞开颅探查左颈内动脉、大脑中动脉动脉瘤夹闭术+经皮右大脑中动脉动脉瘤栓塞术。

右股动脉Seldinger穿刺置入8F动脉鞘；
TERUMO 150cm超滑泥鳅导丝携Cordis MPD 5F造影导管及COOK长鞘选入右颈总动脉；
TERUMO 150cm超滑泥鳅导丝携5F Navien导引导管选入右颈内动脉；

术中行右颈内动脉3D血管造影

工作位，路图下以Traxcess-14微导丝携Echelon-10微导管超选入动脉瘤腔内

经Echelon-10微导管送入2枚弹簧圈

经Navien行正位造影示动脉瘤栓塞满意

经Navien行侧位造影示动脉瘤栓塞满意

打开侧裂

切断侧裂静脉

暴露动脉瘤

夹闭大脑中动脉瘤

沿蝶骨嵴向颈内动脉池探查

暴露后交通动脉瘤

夹闭后交通动脉瘤

ICG造影动脉通畅

左颈动脉3D血管造影复查，显微夹闭满意

临床预后

患者术后48小时，保留经鼻气管插管，嗜睡，呼唤可睁眼，四肢自主活动，右侧稍差，颈抵抗4指；

患者术后9天出院，神清语利，四肢肌力V级，病理征阴性。

专家介绍

手术医师

赵继宗院士

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、博士生导师

中国科学院院士

香港外科医学院荣誉院士

国家神经系统疾病临床医学研究中心主任

首都医科大学神经外科学院院长

北京脑科学与类脑研究中心专家委员会副主任

曹勇教授

中国卒中学会复合介入神经外科分会常务副主委

北京天坛医院神经外科脑血管病一病区副主任

北京脑重大疾病研究院副院长

王昊副主任医师

现任首都医科大学附属北京天坛医院科技处副处长，神经外科副主任医师，讲师。

临床上，重点参与脑血管病的治疗，除常规日常工作外，在缺血性脑血管病方面，能熟练掌握烟雾病的血管搭桥技术，出血性脑血管病方面，能熟练掌握内镜下颅内血肿清除术，手术效果良好。科研方面，在国内较早开展颅内药物缓释膜片的研发，并取得北京市级课题1项，医管局课题1项，校级课题1项。发表论文10余篇。医政方面，连续四年担任北京市卫计委数据质量督导检查专家组专家，在病案质量控制、DRGs等方面，有独到的见解。社会兼职，现任白求恩医学专家委员会青年科学家委员。

参与课题：

1. 北京市医管局科研培育计划“一种新型可缓释万古霉素的胶原类人工硬脑膜的研发（PX2016034）2016年 15万负责人

2. 北京市科协金桥工程种子计划“一种可缓释去甲万古霉素的胶原类人工硬脑膜的II期研发与改进”2013年 1万元负责人

3. “十二五”科技支撑计划中的分课题“中枢神经修复材料”（2012BAI17B04），2012年结题参与

4. 国家自然科学基金（81070978）NMDA缓释膜对颅脑创伤慢性期学习记忆障碍及突触可塑性的作用。

王明泽医师

博士研究生，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院医师。

2009.9-2014.6首都医科大学临床医学专业；

2014.9-2016.6 首都医科大学附属北京天坛医院硕士研究生外科学（神外）；2016.9-2020.6首都医科大学附属北京天坛医院博士研究生外科学（神外）；

2020.8-至今北京天坛医院神经外科住院医师。

主要工作：参与北京市科技计划重大项目《复合手术治疗多种危险因素并存的复杂性脑血管病》（D161100003816005）和十三五重大慢病专项《复杂性脑血管疾病复合手术新模式治疗技术研究》（2016YFC1301800）等复合手术临床课题的研究设计和运行管理；从事脑血管病、肿瘤等方面神经外科复合手术模式探索和技术创新，开展新技术的医疗质量持续改进；通过复合手术模式搭建脑血管病急诊危重症绿色通道救治体系和技术探索。

在SCI 期刊上发表多篇学术论著，参与多部教材编写。

介入术者

贺红卫教授

首都医科大学附属北京天坛医院介入科主任医师、副教授

仇汉诚副主任医师

医学博士，博士后，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病一病区。副主任医师，北京市丰台区青联副主席。先后师从于刘荣耀教授，姜卫剑教授，赵继宗院士，从事脑血管病基础及临床研究十余年，主要擅长颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤、血管畸形等脑血管病的介入及外科手术治疗，并在赵继宗院士、姜卫剑教授的指导下，于国内率先开展脑血管病复合手术的研究及临床工作。目前主要从事脑血管病（颅内动脉狭窄，颅内动脉瘤，脑血管畸形等）的介入及手术治疗方面研究，特别是脑动脉瘤、脑动静脉畸形复合手术治疗。在SCI 期刊、《中华医学杂志》上发表多篇学术论著，执笔《神经血管疾病复合手术专家共识》，拥有发明、实用新型等十余项专利。

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