内镜下扩大经鼻-鞍背-后床突入路到达脚间池及桥前池的手术解剖和垂体移位

美国俄亥俄州大学医学中心神经外科的T. C. Rejane-Heim等通过尸头解剖，描述EEA至脚间池和桥前池的解剖及其处理正常结构（如垂体、鞍背和后床突）的经验与教训，尤其是局部的细微解剖和垂体移位的关键；结果发表于2020年9月的《Acta Neurochir (Wien)》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Rejane-Heim TC, et al. Acta Neurochir (Wien). 2021Feb;163(2):407-413. doi: 10.1007/s00701-020-04590-5. Epub 2020 Sep 19.】

研究背景

脚间池和桥前池的神经血管分布复杂，手术切除该区病变具有挑战性。早期，Yasargil和Dolenc教授报道开颅经后床突入路处理该区的血管病变或肿瘤。Al-Mefty和Hakuba教授经岩后入路切除颅咽管瘤。然而，开颅经后床突入路至脚间池需移位神经血管，增加动眼神经和后交通动脉损伤的风险；经岩入路的通道相对狭窄、对侧术野暴露较差。内镜下扩大经鼻入路（Expanded Endonasal Approaches，EEA）可直接到达该区，避免影响视觉通路和动眼神经（图1）。美国俄亥俄州大学医学中心神经外科的T. C. Rejane-Heim等通过尸头解剖，描述EEA至脚间池和桥前池的解剖及其处理正常结构（如垂体、鞍背和后床突）的经验与教训，尤其是局部的细微解剖和垂体移位的关键；结果发表于2020年9月的《Acta Neurochir (Wien)》在线。

图1. 内镜下经鞍背入路至脚间池和桥前池的尸头解剖。a-b.在鞍背上方打开硬膜，暴露脚间池（b），进一步打开床突间韧带，到达右侧大脑脚旁区（a，45°内镜）和左侧大脑脚旁区（c，45°内镜）。ACA：大脑前动脉；AchA：脉络膜前动脉；BA：基底动脉；CN：颅神经；CP：大脑脚；ICA：颈内动脉；MB：乳头体；P1/P2：大脑后动脉；Pcom. A：后交通动脉；PremA：后交通动脉乳头体前支（乳头体前动脉）；SCA：小脑上动脉。

研究结果

解剖操作步骤：

（一）鼻窦处理：首先将双侧下鼻甲向外侧折断，切除中鼻甲、鼻中隔后部和整个筛窦，然后磨除梨状骨、蝶嘴和蝶窦中隔。

（二）颅底处理：磨除鞍底（下至斜坡，上至鞍结节），暴露硬膜和轮廓化颈内动脉（图2）。对于需要保留垂体功能的患者，根据实际需要行垂体移位（硬膜外、硬膜间或硬膜内）。

图2. 内镜下经鼻后床突切除术及垂体移位术。a. 鞍区硬膜层和改良垂体移位。b. 硬膜外垂体移位（垂体向上抬起，但仍位于两层硬膜之间），适用于硬膜外肿瘤压迫鞍区时（常见于斜坡脊索瘤）。c. 硬膜间垂体移位（位于硬膜脑膜层与硬膜骨膜层之间），可以更好的保护垂体；但需要暴露海绵窦，可能出现急性静脉出血。d. 硬膜内垂体移位（位于海绵窦内侧壁与垂体外膜之间），可以使垂体抬高，保护垂体后叶。垂体从海绵窦壁侧进行解剖分离（半移位），保留对侧解剖结构，可以防止垂体功能障碍。此技术可避免进入海绵窦，使垂体完全移位，以防暴露不充分。

（三）硬膜外和硬膜间垂体移位及解剖（图3）。

图3. 硬膜外（a-c）和硬膜间（d-f）垂体移位解剖。a. 完成双侧前、后筛窦切除和双侧蝶骨大部分切除后，修整蝶窦间隔，显露EEA蝶窦内解剖标志：视神经管和颈内动脉隆凸、内/外侧视神经颈内动脉隐窝和中床突。b. 用4mm金钢砂磨钻行蝶窦后壁磨除，包括鞍底、上斜坡及视柱。c. 从硬膜外抬高垂体，并磨除鞍背和后床突。d. 沿海绵窦前壁内侧（白虚线）打开硬膜骨膜层，进入颈内动脉-硬膜脑膜层间隙；e-f. 电凝并切断垂体下动脉，剥离颈内动脉-床突韧带和床突间韧带。经双侧海绵窦后床突切除术后，切除鞍背的剩余部分，切开硬脊膜。CS：海绵窦；CR：斜坡隐窝；ICA：颈内动脉；IHA：垂体下动脉；IIS：下海绵间窦；LOCR：外侧视神经颈内动脉隐窝；LTR：外侧鞍结节隐窝；MCP：中床突；MOCR：内侧视神经颈内动脉隐窝；OC：视神经管；PCP：后床突；ST：鞍结节；SIS：上海绵间窦。

（四）硬膜内垂体移位和解剖：硬膜内垂体半移位是将垂体从海绵窦内侧壁上游离，保留对侧的解剖结构、防止垂体功能障碍并避免进入海绵窦（图4）。如肿瘤向双侧生长并明显超过颈内动脉后方，根据需要行对侧垂体移位，即垂体全移位。

图4. 经鞍背入路至脚间池和桥前池，及硬膜内垂体移位解剖。a. 磨除鞍底骨质至暴露出四个蓝点（Four Blues），即上海绵间窦、下海绵间窦及双侧海绵窦，呈“翻书样”剪开硬膜；b. 沿垂体-硬膜间界面解剖并剪开“垂体韧带”（蓝色箭头）；c. 进一步向下外侧打开硬膜（黄色箭头），电凝并剪开一侧的下海绵间窦和垂体下动脉（垂体半移位）；d. 打开鞍结节硬膜，电凝并剪开上海绵间窦（红色箭头）；e. 打开鞍膈孔以游离垂体柄。如需垂体全移位，以相同的步骤打开对侧。CH：视交叉；CS：海绵窦；CR：斜坡隐窝；ICA：颈内动脉；IHA：垂体下动脉；IIS：下海绵间窦；LOCR：外侧视神经颈内动脉隐窝；LTR：外侧鞍结节隐窝；ON：视神经；PCP：后床突；PG垂体；SHA：垂体上动脉；SIS：上海绵间窦。

在不损伤垂体包膜的情况下切开硬膜，在垂体与硬膜之间平面上进行解剖分离，显露包裹垂体的“垂体韧带”。在鞍隔下外侧做一切口，电凝和切断垂体下动脉。然后切开鞍结节上的硬脑膜，电凝并切断上海绵间窦，切开鞍隔，显露垂体柄。如果肿瘤向两侧侵犯并广泛位于颈内动脉后面，则需要经对侧入路（图5）。值得注意的是，垂体的三种移位方式与如何解剖硬膜层和垂体韧带有关（图6）。

图5. 硬膜内垂体移位及改良垂体移位。a. 抬高垂体，电凝和解剖鞍底硬膜（蓝色虚线），暴露鞍背（黑色箭头）。b. 轮廓化颈内动脉，磨除鞍背，从双侧后床突处分离。c-d. 将斜坡硬膜和韧带松解后，磨除后床突。鞍背和后床突磨除后，在中线上切开斜坡并向外侧延伸，暴露脚间池和桥前池。e-f. 改良垂体移位通过解剖分离垂体外侧（e），保留附着于垂体后部的硬膜，或通过单侧剥离使垂体向内侧移位，横断鞍旁韧带，电凝同侧垂体下动脉（f）。BA：基底动脉；CN：颅神经；ICA：颈内动脉；IHA：垂体下动脉；PCP：后床突；PCA：大脑后动脉；PG：垂体；SCA：大脑上动脉。

图6. 海绵窦内侧壁与垂体移位通道示意图。a. 在蝶鞍水平识别三层膜性结构，两层硬膜层（硬膜脑膜层和硬膜骨膜层）及附着于垂体上的结蹄组织，即垂体包膜或垂体囊。这两层硬膜在鞍底和颈动脉沟之间的交界处彼此分离。外层的硬膜骨膜层向外形成海绵窦的前壁，而硬膜脑膜层则附着于垂体包膜上，形成海绵窦的内侧壁。硬膜脑膜层的内侧通过薄薄的“蛛网膜垂体韧带”附着于垂体包膜上，而外侧在海绵窦内，与颈内动脉和床突相连。海绵窦的前壁和外侧壁由坚韧的“鞍旁韧带”构成。b. 硬膜内垂体移位；c. 硬膜间垂体移位；d. 硬膜外垂体移位。

EEA联合垂体移位适应证

处理位于桥前池和脚间池内病变时，EEA联合垂体移位技术在临床应用越来越多：①对位于垂体柄和漏斗后方的中线肿瘤，硬膜内移位提供较宽的腹侧手术通道并保留垂体功能；②对于硬膜外病变，可使用硬膜外垂体移位，以减少对垂体的影响，但到达后床突的空间有限；③部分脊索瘤和脑膜瘤沿硬膜间间隙生长或向上超过鞍背并向外侧突入海绵窦，硬膜间移位具有一定的优势，但需要处理海绵窦出血。

局限性

角度内镜可增加术野暴露范围，但其可操作性受限，增加鞍后和鞍旁神经血管机械性损伤风险；②幕缘韧带（床突间和后岩床突韧带）限制EEA暴露的外侧界限；③对于富有血管的、钙化、海绵窦内侵袭性生长并沿脚间池后上方或颈内动脉外侧生长的病变，EEA应用受限。

避免并发症的方法

垂体半移位至少可保留一侧的垂体下动脉及垂体静脉引流，有利于功能保留，但限制对侧后床突及手术空间的暴露；保护硬膜下神经血管结构，避免双极电凝及盲视解剖；后床突需从外向内解剖，以减少其外侧的动眼神经损伤。

围手术期的注意点

①术前多模态影像学评估病变范围、钙化和骨质破坏等特点，术中结合导航及多普勒技术，以减少颈内动脉损伤风险；

②术中使用角度内镜（30°或45°），可增加对外上方的术野暴露，但不一定能提供足够的可操作性；

③术中应用体感诱发电位及颅神经肌电图监测，有助于神经功能保留；

④术后使用多层带蒂黏膜瓣行颅底重建，有助于减少术后脑脊液漏。

手术风险及并发症

可能出现的并发症：激素紊乱、脑脊液漏、颅内积气、脑膜炎、颅内出血或脓肿，甚至死亡；对于尿崩及肾上腺皮质功能减退等特别的并发症，应请内分泌科或ICU团队协助治疗；术中损伤视交叉下穿支动脉或垂体上动脉，可引起视力障碍；术中解剖至颈内动脉外侧，可损伤动眼神经引起复视或上睑下垂。

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