病史回顾
患者， 男性，38岁；
因“摔伤致意识障碍伴呕吐1小时余”入院。
患者1小时前醉酒后攀爬单杠，不慎跌落，后枕部着力，伤后意识障碍，呼叫无对答，无言语，四肢可见不自主活动，当时呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁等不适。1小时来，患者意识障碍加重至昏迷，四肢无活动，无寒战，无胸闷气促，无四肢抽搐等不适，期间频繁呕吐数次，为胃内容物。
既往史、个人史：
既往体健，无基础疾病史，无长期口服药物史；吸烟史10余年，半包/日；间断饮酒史
入院查体：
脉搏74次/分，呼吸10次/分， 血压121/70mmHg， 体温37.6℃，氧饱和度97%
深昏迷，GCS4分（E1V2M1），双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，光反应消失；颅神经查体不合作；双肺听诊可闻及广泛湿罗音；刺痛四肢无活动，双侧巴氏征未引出。枕部可触及约6.0*8.0cm头皮血肿。
急诊头颅CT：
诊断
1.双侧创伤性硬脑膜下血肿
2.脑疝
3.双侧额叶脑挫裂伤
4.枕骨骨折
治疗方案
急诊予20%甘露醇针250ml静滴；
全麻下行“右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去颅骨骨瓣减压术”；
术后镇静、镇痛、预防感染、生命支持、床旁早期康复治疗。
术后第一天CT：
术后第5天CT：
出院CT：
出院情况
患者搀扶可行走，对答切题，言语稍含糊。
查体：T:37.1℃，P:95次/分，R:18次/分，Bp:124/89mmHg，意识清醒，精神良好，GCS 14（E4V4M6），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反应灵敏，右侧上眼睑下垂；视力、视野、听力粗测正常；颈抵抗阴性；双肺未闻及广泛湿罗音；心律齐，未闻及明显杂音；四肢自主活动；肌力查体合作欠佳；双侧巴氏征阴性。
回访：
讨论
1、双侧瞳孔散大的重型颅脑外伤手术指征；
2、术后左额叶血肿增大、脑组织水肿明显，是否需“血肿清除及去骨瓣减压”，手术指征如何把握？
3、术后意识恢复慢、遵嘱差，气管切开状态下，如何更好气管管理？
