患者利某某，女性，39岁，因“头颈部不适、视物不清2月余”入院。外院查头颅MR提示“左侧中后颅窝占位性病变，考虑三叉神经鞘瘤，梗阻性脑积水形成”。

入院查体：生命体征平稳，意识清楚。查视力左眼0.8，右眼0.6，无视野缺损；左侧鼻唇沟稍浅，额纹对称，张口无偏斜，伸舌稍偏左，双耳听力粗测正常，左侧面部感觉减退，左侧角膜反射减退，颈软无抵抗。行走稍不稳，左手指鼻试验轻度阳性，闭目难立征阳性。余无特殊。既往体健。

辅助检查：2020-12-13广州祈福医院头颅MR提示“左侧中后颅窝占位性病变，考虑三叉神经鞘瘤，梗阻性脑积水形成，小脑扁桃体下疝”。

初步诊断：

1、左侧中后颅窝占位性病变

2、梗阻性脑积水

3、小脑扁桃体下疝

入院后完善术前相关化验检查，行头颅MR平扫、增强、导航扫描，并行头颅CT平扫、三维重建；完善眼科会诊检查。

左侧桥小脑角区、Meckel腔及桥前池见不规则占位，内信号混杂，呈长T1长T2信号混杂斑片状及条片状等T1等T2信号，增强扫描呈不均匀明显强化，病灶大小约6.0cm×4.6cm×4.9cm，邻近中脑、左侧桥臂及小脑明显受压移位，未见明显水肿；左侧椎动脉及基底动脉紧邻肿块，局部基底动脉及左侧小脑上动脉被包绕；左侧颈内动脉海绵窦段、C1段紧邻肿块；左侧海绵窦受压，垂体受压前移。幕上脑室系统扩大，侧脑室周围白质见片状稍长T1稍长T2信号。

印象：左侧桥小脑角区、Meckel腔及桥前池占位，考虑左侧三叉神经瘤；左侧颈内动脉海绵窦段及C1段、左侧椎动脉、基底动脉、左侧小脑上动脉紧邻肿块，局部基底动脉被包绕；幕上脑积水。

左侧桥小脑角区可见一团状肿块，呈混杂密度，平扫CT值约6~30Hu，颅脑CTA示病灶内不均匀强化，边界清晰，范围约48×60×47mm（上下径×前后径×左右径mm），呈膨胀性生长，累及左中后颅窝颅底、鞍上池，占位征象明显，相邻桥脑、双侧小脑、左侧听神经、鞍区垂体、视交叉及左侧下丘脑、颞叶海马受压移位，幕下中线向右偏移，第四脑室、中脑水管受压变扁，幕上脑室扩大，邻近左颞骨岩部骨质可见弧形压迫吸收，骨质未见破坏、骨膜反应；中线结构居中。

颅脑CTA显示：上述肿块推压周围血管（双侧椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉及左侧小脑后下、后上动脉），肿块后部似见细小血管样强化，其中供血动脉及引流静脉显影不清。余颅内血管走行自然，各段显示清晰，未见中断，未见明显迂曲，管腔未见狭窄、扩张，管壁均匀，未见增厚及充盈缺损，未见异常血管团影。余未见特殊。

 术前头部CT和三维重建 

 术前MRI T1flair、T2像 

 术前MRI轴位、矢状位增强像 

患者于2020年12月25日行全麻导航下手术切除，在手术日前一天放置脑室外引流管。取右侧卧位，Mayfield三钉头架固定，行导航定位肿瘤位置。取颞枕马蹄形切口，前方平颧弓中点，后方到项上线中外三分之一分界处。

形成皮瓣后，分别在星点、颧弓颞支最高点、颞骨平颧弓处钻孔，铣开长方形骨瓣，悬吊硬脑膜，以颞部为基底瓣状剪开硬膜牵拉开，保护好Labbe静脉，通过脑室外引流管放出部分脑脊液，脑组织张力下降便于牵拉脑组织。

显微镜下先切除中颅窝底、靠近海绵窦肿瘤，然后沿肿瘤来源方向，向三叉神经半月结方向及后颅窝切除肿瘤，先行瘤内减容，肿瘤容积减小后，再分离肿瘤包膜与脑干、小脑的界面，后颅窝肿瘤全切后，再沿原路返回切除紧靠海绵窦外侧壁的残余肿瘤，肿瘤达镜下全切除。严密止血后关颅。

 术后次日头颅CT 

 术后MRI T1像、T2像 

 术后MRI弥散、轴位增强 

 术后MRI矢状位、冠状位增强 

三叉神经鞘瘤（trigeminal schwannomas, TSs）起源于三叉神经根、半月神经节及其节后分支的施万细胞，占颅内神经鞘瘤的0.8%-8%，仅次于听神经鞘瘤。

依据肿瘤起源位置、累及范围及肿瘤与海绵窦的关系，可以把三叉神经鞘瘤进行分型，便于手术入路的选择，本例属于中后颅窝型，在Samii分型中属于C型（哑铃型），在Ramina分型中属于E型（中后颅窝扩展型）：在天坛医院分型中也属于E型（岩尖骑跨型）。

手术入路选择，不同分型，采取的入路不同，对于中后颅窝哑铃型肿瘤，可采用颞下经小脑幕入路或扩大中颅窝入路，个别肿瘤巨大者可采用乙状窦前入路，本例病人采用的是颞枕开颅颞下经小脑幕入路。

本手术入路的操作要点：

根据小脑扁桃体下疝的情况，决定术前放置腰大池引流管或脑室外引流管；

体位摆放时，将患者头部向地面倾斜是关键步骤；

颧弓颞支根部上缘是定位中颅窝底标志，可在此钻一孔；

注意保护好Labbe静脉，Labbe静脉的走形大致位于：颧弓上界连线上方1cm、外耳道开口后方2-5cm(平均2.9cm)；

切开小脑幕时，要注意避开小脑幕缘，以保护滑车神经；

先瘤内减容，再沿边界分离，注意肿瘤周围血管神经的保护。

作者：南总神外 公方和

编辑：Lvmingxin

图片：源自网络