浙江大学医学院附属第二医院神经外科与美国康奈尔大学神经外科线上“Grand Round”第三期

浙江大学医学院附属第二医院神经外科与美国康奈尔大学神经外科于北京时间2021年2月22日下午8:45-9:30（美国纽约时间2021年2月8日早上7:45-8:30）举办由双方神经外科同道共同参与的第三期神经外科Grand Round项目。本次主题为“Medical-Legal Issues in Neurosurgery”（神经外科中的医疗法律问题）。

会议由浙大二院神经外科张建民主任与美国康奈尔大学神经外科主任Philip Stieg教授主持，双方神经外科医师、专培和住培医师等参与了本次讲座。主讲者是美国纽约长老会医院副院长兼法律副总顾问Brian Noonan教授，以及法律总顾问助理Jean Dundon教授。两位教授从美国以及康奈尔大学神经外科医疗事故纠纷情况介绍入手，全面介绍了美国医疗事故（medical malpractice）的相关处理原则。详细讲述了发生医疗诉讼后的正确应对策略，及如何完善日常医疗工作以减少医疗纠纷的发生。值得我们深思。

Brian Noonan教授首先简要介绍了2020年11月发表在神经外科杂志（Journal of Neurosurgey）上的一篇介绍美国医疗事故的研究文章，指出美国每年约有20%的神经外科医生卷入医疗事故诉讼，大多数与脊柱手术相关，而且神经外科的索赔额度更高。医疗事故诉讼会极大影响医生的职业发展，甚至丧失行医资格，因此做好医疗事故有关内容的培训教育十分必要。

此外，康奈尔大学神经外科2014-2020年的数据显示，总共有34项涉及医疗诉讼，主要不良结局包括瘫痪、运动损伤、神经损伤，索赔费用共计3300万美元。这提示我们，虽然神经外科医疗事故整体诉讼数量不多，但一旦发生，代价极大。

Brian Noonan教授随后介绍了美国医疗事故的定义和处理流程以及诉讼失效等情况，并强调了基于损害驱动系统（Damages Driven System）的评估系统。此系统主要用于评估患者方的损害程度，包括年龄、婚姻状况、子女情况、当前收入、职业发展、身体伤害及未来治疗费用等指标。

那么，我们应该如何最大程度减少医疗事故纠纷发生的可能性呢？Brian Noonan教授总结了以下几点经验：一是要始终遵循标准化诊治模式，二是与同事保持准确及时的信息沟通，三是熟悉医院的相关医疗政策，四是做好病历记录，五是与患者及家属建立良好的医患沟通，六是为病人提供符合实际情况的期望，七是对并发症时刻保持警惕。

特别是做好病历记录以应对医疗事故发生和随后可能带来的诉讼具有重要作用。高质量的病历文书，既有助于患者医疗质量的提升，也有助于医生的自我保护。及时记录与患者的通话及对话信息（包括细节和时间）、患者的病情变化情况及其不遵守或拒绝推荐治疗方案的情况。向其告知其他治疗方案及其潜在风险的情况也要及时记录。需要注意的是，记录时不可随意复制黏贴既往病历内容。

那么，对可能出现不良预后的患者要注意哪些方面呢？Jean Dundon教授提到，应当全程应用标准化治疗，及时完成病历记录，向患者及其家属充分告知相关情况，并告知其设定合理的预期值，此外要保证每天24小时都有待命提供伦理/法律服务的人员。

Jean Dundon教授接着介绍了发生医疗事故纠纷后的具体处理流程。首先，私下调解。医院、医生与患方先沟通协商问题解决方案，若意见统一，则按协商内容给予补偿。第二，医疗诉讼。如果私下无法解决，则可能发生纠纷而成为诉讼，进入具体的法律流程（包括辩护律师分配、交换证据、专家评估、举证，最后达成庭外和解或法院判决）。可想而知，在美国的诉讼过程是非常漫长的，少则一年到两年，多则若干年。当医生被起诉后，一般会有经验丰富的医疗诉讼律师专门处理相关案件。在美国，几乎所有的执业医生都必须有医疗事故保险（Malpractice insurance）。在纽约长老会医院，所有医疗事故诉讼均由法律事务和风险管理办公室负责处理，不需要聘请私人律师，相关辩护费用由医疗事故保险公司支付。

在医疗事故损害赔偿案件中，还有一个关键角色，即专家证人。由于美国没有设立医疗鉴定委员会这样的机构，因此发生医疗诉讼时，会安排医疗专家举证环节，来帮助陪审团和法庭理解复杂的医学内容。一般来说，医、患双方都会邀请相关领域的医师出具专家意见，作为专家的医生必须具有该领域扎实理论知识和丰富实践经验，否则对方可能会提出专家不适格。被邀请医生也必须运用自己掌握的信息作出如实鉴定，但是不能强制被告医生对共同被告的其他医生提供专家意见证词。

对于医疗官司，Jean Dundon教授给出了几点重要建议：一是千万不要修改任何医疗文字记录，二是详细了解病历内容，三是保留所有与患者沟通的信息（包括邮件、短信、卡片、信件等），四是积极配合律师辩护，五是关注网络和社交媒体舆论，六是尽可能地出席庭审。

在医疗事故诉讼的处理中，病历文书都是被一再强调的重要部分。Jean Dundon教授就此进行了阐述，强调了不适宜出现在医疗记录中的内容，包括不恰当的修改、非医学术语、未认可的缩写、争论或指责、猜测。值得注意的是，纽约州上诉法院认为社交媒体上的信息（包括图片、言论等）以及账户数据，如果包括可能与诉讼相关的内容，都可能被披露并用于法庭诉讼中。因此，这也提醒我们，虽然因为中美国情不同，法律制度和具体实施上存在差异，但医疗文书的及时、准确记录都是极其重要的。另外，需注意个人在社交媒体上的言论。

疾病病情发展瞬息万变，医生不可避免会疲劳、会犯错。如果不幸发生医疗事故，如何公平合理地解决医患矛盾是一个值得深思的问题。高质量的病历书写，公开透明的认证和鉴定，公正合理的审理和裁决，是每一个人所期待的。

（邵安文主治医师整理，洪远主任医师审校，张建民主任终审）

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