曹文锋：SacSpeed®球囊用于左侧大脑中动脉闭塞球囊成型术一例

■ 前言

本期嘉介谈邀请江西省人民医院神经内科曹文锋、吴凌峰教授，以缺血产品SacSpeed^®球囊扩张导管为例，展示SacSpeed^®球囊用于左侧大脑中动脉闭塞球囊成型术一例，精彩不容错过。

病史简介

患者基本信息

艾某某，女性，66岁，农民。

因“口齿含糊、右侧肢体乏力1月余”入院。

简要病史

患者于2020年12月15日突发口齿含糊、右侧肢体乏力，伴有记忆力减退，反应变慢，至当地医院就诊，完善头颅MRI+MRA提示左侧大脑半球急性脑梗死、左侧大脑中动脉闭塞，给予抗血小板积聚、调脂稳定斑块等治疗，症状好转，为进一步治疗来我院。

既往有高血压病20余年，不规律降压，血压控制不佳；2017年曾因“右侧肢体乏力、口齿含糊”诊断脑梗死，遗留有右侧肢体乏力、口齿含糊，但不影响日常活动，长期口服波立维、辛伐他汀二级预防治疗。

入院查体情况

神志清楚，口齿含糊，计算力、记忆力粗测下降，理解力、定向力粗测正常。双侧额纹对称，未见眼震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反应存在，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，右侧肢体肌张力稍高，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征，右侧面部、右侧肢体皮肤针刺觉减退。

NIHSS评分3分（面瘫1分，感觉1分，构音1分）；mRS评分1分。

术前用药

起病后一直口服阿司匹林、波立维双联抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂稳定斑块治疗。

术前检查结果

肝肾功能、血常规、凝血功能正常，血栓弹力图示AA抑制率62.06%、ADP抑制率88.66%。

入院后完善头颅CT示脑内多发腔隙性梗死，脑萎缩（左侧大脑半球为甚）。

CTP示左侧大脑半球低灌。

高分辨核磁示左侧大脑中动脉M1段闭塞，闭塞远端可见血管管腔。

1月22日脑动脉造影示：左侧大脑中动脉闭塞，大脑前动脉重度狭窄。

初步诊断

大脑中动脉闭塞脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞。

治疗经过

术前讨论

①手术适应征判断：

患者老年女性，2017年有脑梗死后长期口服波立维、他汀二级预防治疗，此次再发脑梗死，责任血管为左侧大脑中动脉，术前CT可见左侧大脑半球明显萎缩，CTP示左侧大脑半球低灌，术前造影提示左侧大脑中动脉闭塞。

②手术策略的选择理由：

拟行左侧大脑中动脉球囊扩张术，必要时支架置入。

③术中意外的预判：

患者大脑中动脉闭塞开通，主要手术并发症为夹层、高灌注出血等，预防措施使用微导管技术确定进入真腔，全麻下手术、术后继续镇静、严格控制血压等避免高灌注发生。

术中涉及介入器械选择

8F 鞘管

5F Navien
Echelon-10微导管
泥鳅导丝
Synchro 2m、3m微导丝各一
美敦力外周1.25×15mm球囊
加奇SacSpeed^®1.5×9mm颅内专用球囊

手术过程

1月25日全麻下行左侧大脑中动脉闭塞开通术。微导丝带着微导管通过狭窄处，微导管造影确定在真腔。

交换3m微导丝，使用美敦力外周1.25×15mm快交球囊对M1扩张，造影显示狭窄明显好转，但可见M1分叉处狭窄明显。

使用加奇SacSpeed^®1.5×9mm颅内专用球囊对最狭窄处扩张2次，球囊在输送过程中表现优异，扩张后造影显示狭窄明显好转。

观察10min，M1处夹层，但狭窄处未见明显回缩，血流TICI 2B级，故结束手术。

术后情况

术后当日未拔出气管插管，继续给予镇静，收缩压血压严格控制在100-120mmHg之间，第二天停止镇静，拔除气管插管，神志清楚后查体发现患者右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，复查CT示右侧外囊出血，加用脱水等治疗，停用双抗，给予欣维宁3ml/h持续泵入。

2月2日复查头颅CT出血较前稍有吸收，加用波立维口服抗血小板积聚治疗，出院时患者右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。

2月5日复查MRA示左侧大脑中动脉主干通畅。

病例总结

颅内动脉狭窄或闭塞血管成形术相对于颈动脉狭窄支架或颈动脉内膜剖剥术而言仍存较多争议。2011年SAMMPRIS随机对照研究，对比颅内血管重度狭窄（70-99%）的患者脑梗死后积极内科保守治疗（抗血小板积聚、控制危险因素、改变生活方式）与自膨式支架（Wingspan）置入30d后卒中及死亡事件比率，结果显示积极内科保守治疗组与支架置入组分别为14.7 VS5.8%（P=0.002），1年的比例分别为20.0%VS12.2%（P=0.009），提示对于ICAD患者自膨式支架并不优于内科保守治疗，而且增加了卒中及死亡风险。2015年VISSIT随机对照研究对比症状性颅内狭窄≥70%的患者置入球囊扩张支架与药物治疗组在30d后的卒中及死亡风险，结果显示两组卒中及死亡风险分别为24.1% VS 9.4%，而该研究也不得不在入组112例患者（计划入组250例）后提前终止这也提示对于ICAD患者来说，无论使用自膨式支架或球扩支架都不能有效的预防再次发生卒中事件，因支架置入增加了围手术期风险。虽然这两项研究结论的公布引起了很大的争论，认为这2项研究中在入组患者选择（支架置入距离卒中事件发病时间太短）及手术操作的医师（经验不足）等多方面，造成试验结果不理想，而并不是支架本身。

2018年由天坛医院缪中荣教授团队发表的一项多中心登记研究表明，对于颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的患者，置入自膨式支架或球扩支架30d的卒中及死亡风险只有4.3%，1年的风险为8.1%，明显优于SAMMPRIS及VISSIT研究结果。但为登记研究，证据级别偏低。由缪中荣教授牵头的BASIS研究已经进入尾声，期待研究结果的公布，来解答颅内动脉狭窄球囊扩张对比药物治疗的区别。

该患者手术预案拟行单纯球囊扩张术（必要时支架置入），可以看到加奇球扩通过性良好，打泄球囊过程都比较流畅，虽然大脑中动脉M1段形成夹层，但远端血流可，且整段大脑中动脉内径细小，故没有一期置入支架，术后继续镇静及控制血压，但患者术后还是发生了脑出血，庆幸的是出血部位在外囊，相信出血吸收后患者能恢复到术前的状态（出院时肌力有明显恢复），更庆幸的是术中决定不置入支架，术后患者脑出血后停用或减量用抗栓药更为从容，如一期置入支架，因出血需停用抗血小板聚集药物后，导致支架内血栓形成风险极高。当然最终该患者远期效果，仍有待后期随访。如血管条件适合，病情需要可以二期再置入支架。

术者简介

曹文锋

江西省人民医院

神经内科主任医师，科副主任，硕士生导师，脑血管病区主任，江西省卒中中心评审专家。

中国医师协会神经介入专业委员会委员；中华医学会神经病学分会神经介入协作组成员；中国研究型医院学会介入神经病学专委会常委；中国卒中学会神经介入分会委员；国家卫健委脑卒中筛查与防控青年委员会常委；江西省卒中学会常务理事；江西省卒中学会神经介入分会主任委员；江西省医学会神经病学分会委员；江西省预防医学会卒中预防与控制专业委员会主任委员；江西省研究型医院学会脑卒中分会副主任委员；江西省保健学会神经病学分会副主任委员；江西省整合医学会神经病学分会副主任委员；江西省保健学会脑卒中分会主任委员。

在江西省较早开展脑血管病的介入诊断和治疗。

主持并完成了多项省厅级课题，发表论文30余篇，其中SCI3篇。

吴凌峰

江西省人民医院

神经内科主任医师，医学博士，南昌大学和江西中医药大学硕士研究生导师。

中华医学会神经病学分会第七届委员会青年委员会委员、国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员、国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会委员、中国卒中学会遗传学分会委员、江西省卒中学会卒中与眩晕专委会主委、江西省预防医学会第二届卒中预防与控制专业委员会副主委、江西省卒中学会缺血性介入专业委员会常委、江西省研究型医院卒中分会常委、江西省康复医学会脑血管病专业委员会委员。

作为主要成员（排名第三）荣获2016年江西省科学技术进步奖二等奖。承担省部级课题1项，承担 4项省卫计委课题。

发表SCI论文和中文核心等文章18篇。参与编写专业书籍1部，约4万字。

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