2021年02月22日发布 | 2444阅读

王东海教授团队:BBA夹闭术中栓子脱落大脑中动脉切开取栓一例

王东海教授团队

山东大学齐鲁医院

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病例简介

患者信息


1月17日,病人突发头痛入当地医院,CT示SAH,左侧侧裂积血较多,考虑大脑中动瘤破裂可能性大。DSA未见明显异常。



影像学资料


1月21日复查见积血吸收改变。


1月23日病人二次出血,CT示侧裂血肿,二次造影未见大脑中动脉及颈内动脉动脉瘤!


1月17日当地医院造影见颈动脉外侧壁一小囊泡,未考虑为病变,在病变二次出血后回看这个小泡,这里责任病灶的可能性就大了!


1月23日二次出血后的造影,还是看3D重建,可以看到后交通段的颈内动脉前外侧壁的小囊泡,颈内动脉后壁及大脑中动脉均未见异常,这个前外壁的小泡应该高度怀疑BBA!


1月28日CT见颞叶血肿伴发局部水肿,当地医院已行双侧脑室外引流,局部血肿水肿导致占位效应明显,同侧环池受压改变。


病人1月31日转院后造影,见血管痉挛明显,可见前两次造影处小囊泡明显增大,考虑出血BBA假囊向外侧生长,破裂口亦位于动脉瘤顶端,因而出血向左侧侧裂方向。



手术阶段


病人术中压颈可见前交通开放,后交通开放欠佳,有大脑动脉后软膜支向左颞枕供血。


病人颈动脉近端管径约为4mm,远端痉挛小于2mm,采取支架辅助栓塞血栓风险及复发风险高,且病人颅内血肿占位效应无法解除,与家属沟通后采取开颅去骨瓣减压+血肿清除+动脉瘤夹闭或孤立术处理。


因病人存在明显的血管痉挛,故造影结束后持续导引导管内滴注尼莫同,开颅打开硬膜前拟行颈动脉预置球囊临时阻断,同期造影了解尼莫同应用后血管痉挛改善情况,造影过程中发现动脉瘤以远不显影,仔细看考虑为局部栓子脱落,考虑到有开放的前交通,遂在球囊阻断下开颅行BBA夹闭或孤立术!



术中见动脉瘤外壁形态类似新鲜肉芽,仔细分离动脉瘤,可见动脉瘤为积血推向外侧,将动脉瘤轻轻牵拉向内侧,可见动脉瘤自瘤颈处缺乏血管壁外膜结构,镜下所见符合血泡样动脉瘤改变;术中显露瘤颈时动脉瘤自根部破裂,阻断A1后快速应用L型瘤夹夹闭瘤颈部部分正常颈动脉壁,探查见颈动脉壁夹闭过多给予调整动脉瘤夹,之后撤出A1阻断夹开放颈动脉颅外段阻断球囊,见破裂口处仍有渗血,考虑颈动脉近端动脉瘤流入道残腔,给予1枚740直夹补夹,动脉瘤渗血消失,探查见术野无活动出血,给予术区止血。


术中造影

术中造影了解夹闭情况,见动脉瘤夹闭完全,颈内动脉夹闭后呈中度狭窄,大脑前动脉浅淡显影,M1水平段以远未见显影,考虑为栓子向远端逃逸!现在的问题是介入取栓还是就此收手,M1不显影术后肯定会梗塞,病人预后可想而知——介入取栓病人开放伤口无法应用肝素和抗血小板药物,而且血泡样动脉瘤本身存在血管壁的破坏,夹闭后存在局部狭窄,拉栓会否导致动脉瘤夹移位和局部血管壁新的破坏,这些风险和诸多的不确定因素必须考虑,栓子是新鲜栓子还是动脉瘤内脱落栓子,亦或是局部破碎的血管内膜栓子,这些也不清楚,我们没有万全之策。不做等于放弃,介入取栓又感觉不是太靠谱,既然已经开刀显露到了大脑中动脉,何不从分叉处切开直接取栓呢!



依次阻断M1近端,阻断M2上下干,分叉部角膜刀切开约2.5mm,可以看到血管内类似夹层的白色软组织,刚开始以为是大脑中动脉切开导致的夹层,用显微镊子轻轻一提,提出一块约4.5mm长的栓子,放开M2见返血,打开M1近端阻断见正向血流涌出,遂10-0滑线缝合切口,依次放开下干、M1和上干的临时阻断夹,术区止血结束手术。


这是术中取出的栓子,具体为机化血栓或破损脱落的内膜栓子,还是看病理结果吧!


术中即刻造影

术中即刻造影见颈内动脉局限狭窄,远端血管通畅,但有明显的痉挛,术后继续抗血管痉挛还是要高度重视。


术后查体



术后第二天病人复查CT及CTA所见,Willis环以远血管痉挛明显,左侧MCA通畅,但管腔整体纤细。祈愿这个年轻的生命在NICU同道的治疗下能够尽快康复!


病理提示为混合血栓,应为动脉瘤内机化栓子,随造影脱落并冲入颈内动脉,继而逃逸到M1。



术后小结

关于BBA的诊治

01

BBA主要为发生于颈动脉前壁无分支部位的病变,约占全部颅内破裂AN的0.5-2%。40-89%的BBA与动脉夹层有关,本例大体病理与之相符!

02

Ishikawa报道一例BBA死后病理,見破裂点与正常血管壁区相较内弹力层、血管壁中层消失,外膜为撕裂破口散在的外膜成分,沒观察到夹层!本例动脉瘤瘤颈与颈内动脉间缺乏正常管壁结构,与国外学者报道相符合。

03

BBA高分核磁可观察到壁间血肿和局部强化,有助于诊断;DSA动态检查有助于明确诊断,为金标准!

04

介入治疗目前为主流治疗方式,目前多采用双LVS支架弹簧圈辅助栓塞,亦有采取密网支架+微弹簧圈栓塞,但易复发和再出血的为本病特点;开颅治疗如颈动脉壁破损范围大可能需包裹、孤立、搭桥,手术治疗亦需要严格评估!


MAC切开取栓方式

大脑中动脉切开取栓不是目前的主流取栓方式,采取介入取栓操作技术、材料和流程在临床上已很成熟,但是在一些极端情况下会有一定的应用的价值。目前文献检索大脑中动脉切开取栓方式主要为M1切开取栓,本例病人我们采取分叉部切开取栓,因栓子多位于分叉部近端的M1,切开分叉部取栓既可以应用镊子直视下取,亦可借助颈内动脉的正向血流将栓子冲出,或者是应用小儿硅胶尿管逆行或顺行抽吸,感觉分杈部切开取栓操作更为简单便捷!(见下图)


自1957年首例MCA切开取栓,到介入取栓/吸栓普及,文限报道以个案为主,以介入取栓失败或一些介入手术并发症补救为主,尽管从切口设计到流程有诸多努力与改进,在介入血管开通的时代该方法只是一种有效的二线替代治疗手段!


文献中MCA取栓采取M1水平段切开,而本例仅分杈部切开,可以远近兼顾,取栓效果满意!


术者简介


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