女，75岁
突发言语不能、右侧肢体无力2天
患者于2013-7-28上午8：30被发现跌倒，右侧肢体无力，右侧口角歪斜、不能言语。到我院急诊后症状明显缓解，右侧肢体活动恢复如常，可说简单言语，对答可。CT示：左侧额颞叶脑组织表面密度增高，考虑蛛网膜下腔出血；头部CTA：未见明确动脉瘤征象，左侧大脑中动脉水平段重度狭窄。予止血、尼膜同解痉等治疗，患者症状进一步改善，但仍有言语不利。2013-7-30收入病房进一步诊治。
既往高血压3年余。
个人史、家族史无特殊。
神志清，轻度构音障碍；右侧鼻唇沟稍浅；四肢肌力5级；双侧痛触觉对称；双侧病理征未引出。
△CT平扫：左侧壳核前部稍低密度，边界模糊，
提示脑梗死。
△CT平扫：左侧侧裂池高密度影（红箭），提示蛛网膜下腔出血。
△头CTA之MIP重建：左侧大脑中动脉主干分叉部
严重狭窄（橙箭）。
1、脑梗死
2、蛛网膜下腔出血
3、左侧大脑中动脉狭窄
4、高血压病
1、虽存在左侧MCA严重狭窄，以及相关脑梗死；但因合并蛛网膜下腔出血，不宜抗栓治疗。
2、予以他汀、尼膜同等中性治疗。
2013-8-02中午突发右侧肢体无力，持续1分钟自行缓解；2分钟后再次发作，持续10分钟自行缓解。
△CT平扫：左侧壳核前部和尾状核头部低密度梗死灶，
蛛网膜下腔出血高密度已转为等密度。
予以加强补液扩容，其他治疗同前；其后未在TIA发作。
因蛛网膜下腔出血原因不明，故建议行全脑血管造影。
经沟通，患者及其家属同意行脑血管造影，签署知情同意书。
△左侧颈动脉DSA（正位）：左侧大脑中动脉上干
（橙箭）、下干（红箭）近端局部管腔扩张，
造影剂显影较淡（提示局部管腔不规则狭窄）。
△左侧颈动脉DSA（右前斜位）：
左侧大脑中动脉下干近端狭窄（红箭）。
△左侧颈动脉三维DSA：左侧大脑中动脉上干局部狭窄
（橙箭），左侧大脑中动脉下干局部囊状扩张（红箭）。
△左侧颈动脉三维DSA及其血管断面重建图像：
左侧大脑中动脉上干局部内膜征（橙箭）。
1、脑梗死（左侧基底节区）
2、蛛网膜下腔出血
3、左侧大脑中动脉夹层（病理改变：夹层动脉瘤+内膜征+夹层性狭窄）
4、高血压病
出院mRS：1
发病3个月mRS：0
1、混合型脑卒中是一少见疾病，其原因有：血管炎、夹层等。
2、颅内动脉夹层亦是一少见疾病，却是儿童和青年脑卒中的常见原因之一；可引起脑缺血或颅内出血，极个别情况下可导致混合型脑卒中。
3、本病例诊断混合型脑卒中并不难，难点在于评估筛查脑卒中的原因。
4、急诊CTA发现左侧大脑中动脉主干远端狭窄，可以解释脑梗死，但无法解释局部蛛网膜下腔出血。
5、既往文献报道，DSA是诊断颅内动脉夹层的“金标准”，尤其是三维DSA在诊断颅内夹层方面有独到之处。
6、本病例最终通过三维DSA结果确立了左侧大脑中动脉夹层诊断，具体影像-病理表现为：夹层动脉瘤、夹层性狭窄和内膜征。
7、该患者混合型脑卒中机制：
1）夹层动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，但因出血量少、范围局限，所以无明显脑膜刺激征；
2）夹层病变累及MCA深穿支（壁内血肿或局部血栓）引起基底节梗死。
8、急诊CTA未能诊断夹层的原因可能是：发病时夹层部位急性血栓形成，湮灭了夹层动脉瘤，CTA仅发现严重狭窄；而后血栓自溶，DSA发现夹层典型征象：夹层动脉瘤和内膜征。
9、本病例提示：
1）遇到混合型脑卒中，即使是老年患者，也要考虑到颅内夹层可能。
2）颅内夹层在早期也可能仅表现为局部管腔狭窄，导致诊断困难；短时间内的血管影像学复查可能有助于最终明确诊断。
3）三维DSA在明确诊断颅内夹层方面具有独到价值，实践中应予以重视。
10、遗憾的是该患者出院后无血管影像学随访资料，未能明确血管预后。
近年来兴起的管壁高分辨MRI技术对于诊断颅内夹层非常高效，且为无创。笔者于2014年才开展此项技术，故该患者未行高分辨MRI检查。
