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自从国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）研究结论发表后，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者的治疗首选血管内介入栓塞占明显趋势。然而，颅内动脉瘤最终治疗方案应该根据动脉瘤的解剖学、临床以及影像学特征等多因素共同决定的。血管内治疗方式和技术的改进使大多数前交通动脉动脉瘤（anterior communicating artery aneurysms，AComAA）获得很好的效果，然而，仍有部分前交通动脉动脉瘤不适于血管内介入治疗。德国杜伊斯堡-埃森大学医院神经外科的Marvin Darkwah Oppong等评估破裂AComAA患者的人口学、临床以及放射学特征对治疗方式选择的影响，结果发表在2019年8月的《Clin Neurol Neurosurg》在线上。

监测脑脊液MIF浓度预测aSAH后的CV和DCI的发生

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后，红细胞溶解释放血红蛋白引起脑血管痉挛（CV），继而免疫细胞浸润，出现迟发性脑缺血（DCI），患者预后常常不良。既往研究表明，巨噬细胞迁移抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）参与血管炎症反应和免疫细胞的多种病理过程。美国纽约州北岸大学医院神经外科的Kevin Kwan等进行前瞻性临床研究，检测脑脊液巨噬细胞迁移抑制因子的含量与aSAH患者发生CV或DCI的关系，结果发表在2019年10月《J Neurosurg》在线上。

巨大后循环动脉瘤与脑干关系的临床意义和影像学特征

后循环巨大动脉瘤（Giant intracranial aneurysms of the posterior circulation，GPCirA）是罕见的压迫脑干和邻近结构的血管性病变，发病率和死亡率均较高。由于后颅窝体积小，未破裂的GPCirA对脑干及邻近颅神经造成实质性的占位效应，出现颅神经缺陷、运动缺陷（MD）、脑积水或不同程度的残疾。既往研究认为，只有GPCirA的大小与神经功能缺损相关，脑干在颅底移位的距离与神经功能障碍无关。德国柏林夏洛特医科大学医学院神经外科的Julien Haemmerli等分析GPCirA导致神经功能障碍的因素。结果发表在2019年7月的《Acta Neurochir》在线。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）病因复杂，发病率和死亡率均很高。大约1/3的aSAH患者发生全身性感染，主要为肺炎，可增加死亡率。免疫抑制是导致感染的重要机制，白细胞介素10（IL-10）是免疫抑制的主要调控因子，但目前对IL-10与aSAH后的免疫抑制、全身感染以及临床预后的相关性尚不清楚。德国波恩大学医院神经外科的Shafqat Rasul Chaudhry等研究血清IL-10水平对aSAH后全身感染和临床预后的影响。结果发表在2020年2月的《Int J Mol Sci》杂志上。

在汉族人群中高同型半胱氨酸血症是颅内动脉瘤的独立危险因素

编译：蔡恒

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）诱导血管内皮功能障碍或损伤，是冠状动脉、脑血管及外周动脉硬化等多种血管疾病的危险因素。颅内动脉瘤（intracranial aneurysms，IAs）多发生于血管内皮和弹力层薄弱的部位，因此可以推测高同型半胱氨酸血症（HHcy）可能是颅内动脉瘤的危险因素之一。北京解放军总医院神经外科的Qun Wang等进行病例对照研究，分析中国汉族人群中高同型半胱氨酸血症与颅内动脉瘤之间的相关性，结果发表在2019年6月的《Neurosurg Rev》在线上。

编译：陈成伟

累及小脑后下动脉（PICA）起始部的椎动脉（VA）梭形动脉瘤并不常见。脊髓前动脉（ASA）通常是起源于PICA远端的分支。血流重建联合弹簧栓塞是治疗此类动脉瘤的有效方法，但有可能造成ASA闭塞。如果ASA不成对，一旦闭塞无法代偿，可导致双侧内侧髓质综合征。美国加利福尼亚大学Keck医学院神经康复中心的Kristine Ravina等对累及PICA起始部的VA梭形动脉瘤采取保留ASA的治疗方案，发表于2018年10月《J Neurosurg》在线。

编译：孙博文

临床上，颅内动脉瘤（IA）的患病率和动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的死亡率均高。除生活方式和医疗风险因素外，患者家庭成员患IA和aSAH的可能性较大。然而，对这类疾病的遗传背景知之甚少。全基因组或全外显子组关联研究（GWAS，EWAS）已确定几个风险位点，但疾病基因研究尚未开展。利用外显子组测序（exome sequencing，ES）可能有助于明确基因组区域与疾病之间的相关性。最近有研究将ES应用于有IA/aSAH史的家族，并确定ANGPTL6、RNF213、THSD1、ARHGEF17和PCNT的变异是IA/aSAH的遗传危险因素。另有家族性ES研究发现疾病多种候选变异体和基因，包括ADAMTS15、LOXL2和TMEM132B等。德国汉堡大学医学中心神经外科的Thomas Sauvigny等对未破裂颅内动脉瘤（UIA）或有SAH家族史的患者和无明确家族史的UIA或SAH的散发患者进行ES研究，以验证已知的IA/aSAH易感基因和确定新的易感基因。结果发表于2020年5月的《Journal of Neurology》在线。

弹簧圈栓塞结合脑室外引流治疗aSAH时所需的最佳颅内压

编译：汪耿夫

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者常继发颅内压（ICP）升高，影响临床预后。ICP升高是脑室外引流（EVD）的手术指征，但目前尚无aSAH后ICP升高的EVD治疗指南。法国朱德蒙彼利埃国立大学医院神经放射学系的Federico Cagnazzo等分析同时进行弹簧圈栓塞结合脑室外引流治疗的aSAH患者最佳颅内压（ICP）范围，以及发生迟发性脑缺血（DCI）的因素；结果发表在2020年5月的《Neurosurgical Review》在线。

编译：马晓晔

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）继发多种内科和神经系统并发症，其中迟发性脑缺血（DCI）和血管痉挛是aSAH患者不良预后的重要原因。尼莫地平是一种对脑血管具有选择性的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，已证明可降低DCI的发生率并改善患者预后。目前有关指南建议，对aSAH患者在发病后96小时内开始口服尼莫地平，治疗21天。对于无法吞咽的患者，通常将尼莫地平片压碎并经肠内饲管给药；但是药典并不建议将尼莫地平压碎，因为可能降低药物生物利用度。加拿大埃德蒙顿阿尔伯塔大学药学和药学科学系的Fadumo Ahmed Isse等开展研究，比较尼莫地平碾碎肠内饲管给药与整片口服的aSAH患者之间预后的差异，以及不同尼莫地平口服方式对aSAH后前7天与21天期间的疗效影响，结果发表在2020年4月的《J Pharm Pharm Sci》在线。

编译：王文佳、高谋

迟发性脑缺血（DCI）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者预后不良的重要因素。对DCI的早期诊断和干预是改善aSAH预后的关键；目前及时诊断DCI仍有难度，缺乏有效的监测手段，依然在借助于反复的神经系统检查。但是，aSAH患者常常伴有不同程度的意识障碍或需用药物镇静，使神经系统检查的准确性受到限制。瑞典萨尔格林斯卡大学医院麻醉科和重症监护科的Sandra Bjerkne Wenneberg等研究在床旁通过监测心率变异性（heart rate variability，HRV）间接预测aSAH后DCI的发生。结果发表于2020年3月《Acta Anaesthesiol Scand》在线。

阻塞性睡眠呼吸暂停可能会改善aSAH患者的预后

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）可导致慢性间歇性缺氧；严重的病例出现高碳酸血症，增加心脑血管疾病的风险。然而，最近的研究表明，高碳酸血症和慢性间歇性缺氧可能有“缺血预处理”的作用，改善缺血性卒中患者的预后。通过高碳酸血症提高动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者的脑血流量（CBF）和脑组织氧饱和度。美国德克萨斯州大学圣安东尼奥健康科学中心神经外科的Christian Kaculini等研究OSA对aSAH患者的临床表现、住院过程和治疗结果的影响，结果发表在2020年6月的《Neurosurgery》在线。

目前已有许多分级评分系统来预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的临床预后。aSAH的分级评分系统可以分为临床评分、放射学评分和综合评分。临床评分主要用于评价患者的精神状态和神经系统功能障碍，反映aSAH后脑损伤情况，如Hunt-Hess分级和世界神经外科联盟（World Federation of Neurological Society，WFNS）分级量表。放射学评分通过影像学量化指标，如出血量、出血部位以及CT描述的脑水肿程度，来评估疾病的严重程度。常用的aSAH放射学评分：改良Fisher量表（modifed Fisher scale，mFS），通过量化出血量预测血管痉挛和迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的发生；aSAH后的早期脑水肿评分（Subarachnoid Hemorrhage Early Brain Edema Score，SEBES）和全脑水肿评分（Global Cerebral Edema，GCE），通过量化脑水肿程度来预测DCI的发生和预后。由于评估指标的局限性和单一性，临床评分和放射学评分可能会低估彼此的重要性。综合评分结合临床和放射学因素预测预后，包括VASOGRADE量表、HAIR量表和SAH评分。但是，该类评分系统的准确性和有效性值得商榷。也有研究指出，与临床评分和放射学评分相比，综合评分并没有优势。

以往研究表明，颅内动脉瘤介入栓塞术和开颅动脉瘤夹闭术治疗aSAH的预后有显著差异。在许多大型前瞻性随机研究中，行栓塞术的aSAH患者临床预后比开颅动脉瘤夹闭术好。因此，分级评分的有效性可能受到治疗方案的影响。浙江大学医学院附属第二医院神经外科的Yuanjian Fang等，比较各种分级系统对开颅夹闭或血管内栓塞治疗动脉瘤的aSAH患者预后的预测结果。结果发表在2020年6月的《Scientific Reports》在线。

巨大、延长和扩张的椎基底动脉交界处的梭形动脉瘤（giant fusiform and dolichoectatic aneurysms of the basilar trunk and vertebrobasilar junction，BTVBJ-GFDA）是一类罕见的发育异常的脑血管疾病，发病率为0.17%-5.8%。迂曲、扩张的椎基底动脉交界处梭形动脉瘤内可形成血栓，其占位效应压迫脑干和颅神经，引起相应临床症状。但由于解剖部位的复杂性，手术治疗极为困难。日本东京大学医院神经外科的Hirofumi Nakatomi等对BTVBJ-GFDA病例进行回顾性研究，分析其手术治疗结果、临床病理和影响预后的因素。结果发表于2020年8月的《Neurosurgery》在线。

蛛网膜下腔出血（SAH）患者的预后差，6个月生存率不到50%。如何预测SAH的预后，仍缺乏统一的意见。炎症小体是基于NOD受体的多蛋白复合物，可对损伤相关分子产生反应，在激活时促进炎症反应。半胱氨酸天冬氨酸酶1（caspase-1）是炎症小体信号级联的关键介质，也是炎症小体活性标志物。多项研究表明，创伤性脑损伤后炎症小体蛋白caspase-1上调。但对caspase-1在SAH作用的研究相对较少。美国伊利诺斯大学芝加哥分校医学院神经病学与康复科的Yonatan Hirsch等对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后在脑脊液中caspase-1炎性小体活性与患者功能预后的关系进行分析。文章发表在2020年9月的《Neurocrit Care》在线。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后发生缺血性脑损伤和认知功能障碍，严重影响患者预后。SAH的脑损伤机制，除脑中小血管痉挛、微血栓形成和炎症反应等因素外，皮质扩散性去极化（sspanading depolarizations，SD）也是重要因素。SD为神经元细胞大量去极化，并通过皮质传播至周围脑组织的病理过程。动物研究已证实SD加重缺血性脑损伤，也是SAH治疗的潜在靶点。美国哈佛大学神经血管研究中心的Kazutaka Sugimoto和David Y. Chung总结近年来多个研究进行的SD在SAH的影响机制的临床试验结果，并展望SD的应用前景。该综述发表在2020年4月的《Neurotherapeutics》杂志上。

颅内动脉瘤的最大径＞2.5cm为颅内巨大动脉瘤（giant intracranial aneurysms，GIA）。其形态学特征对治疗极具挑战性。研究表明，前循环GIA年出血风险为8%，后循环GIA年出血风险为10%，5年累积破裂出血风险分别为40%和50%。未经治疗的GIA患者2年死亡率大于60%，因此GIA诊断成立，需要立即治疗。意大利帕维亚大学神经外科的Sabino Luzzi等回顾和讨论GIA的手术治疗策略。文章发表在2020年9月的《World Neurosurgery》在线。

血管痉挛（vasospasm，VSP）是动脉瘤破裂出血后常见的并发症，蛛网膜下腔内的血凝块是VSP发生的直接原因。VSP的发病机制主要与血管平滑肌持续异常收缩、红细胞崩解和释放缩血管因子等有关。目前一致认为，严重的VSP是造成脑缺血、脑梗死、迟发性神经功能缺损的风险因素，影响患者的预后。但VSP的诊断和研究存在限制：首先在目前的条件下，对渐进性VSP过程无法做到连续观察；大多数研究未能持续数月。此外，VSP诊断率较低，至少在早期研究中CT对诊断脑梗死的敏感性较MRI低。加拿大埃德蒙顿市艾伯塔大学的Bryce Weir对脑血管痉挛与缺血性脑梗死的关系及预后进行综述，发表于2020年10月的《J Neurosurg》在线。

去骨瓣减压术（DC）是治疗顽固性颅内压增高的手术方法。重度动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者可以出现颅内高压，在某些情况下需要施行DC术。然而，aSAH后进行DC的临床效果尚不清楚。德国埃森大学医院神经外科和脊柱外科的Marvin Darkwah Oppong等对此进行文献系统回顾和荟萃分析，结果发表在2020年9月的《Clinical Neurology and Neurosurgery 》在线。

颅内未破裂动脉瘤（UIAs）的发病率逐年增加。目前为更好地对UIA作出治疗选择，临床上已有3个用于预测动脉瘤破裂风险的评分系统：①PHASES，采用欧洲、美国、加拿大和日本数据库中的资料，确定动脉瘤破裂的预测因子，以及5年内的破裂风险；②UCAS，是以日本未破裂脑动脉瘤数据为基础的破裂风险评分方法，已在3个日本的临床试验中验证；③ELAPSS，预测3年和5年的动脉瘤生长风险的评估系统。上述3个评分系统的所有评分项均包括人口统计学、临床危险因素和放射学形态特征，并赋予不同权重。意大利基梅里基金会警察大学神经外科的Carmelo Lucio Sturiale等在多个临床中心回顾性评估3个评分系统在颅内动脉瘤破裂前预测破裂动脉瘤（rIAs）的出血风险能力，结果发表在2020年7月《Neurosurgical Review》在线。

成人颅内未破裂动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIAs）发病率为3%，常在健康者体检时发现。研究表明，短暂性缺血性发作（transient ischaemic attack，TIA）或轻型脑卒中与颅内动脉瘤有共同存在的危险性。因此，TIA或轻型脑卒中患者可能患UIA，但破裂风险是否与一般人群相同，尚不清楚。英国牛津大学卒中和痴呆预防中心的Robert Hurford等对TIA或轻型脑卒中患者UIA的发病率及破裂风险进行系统综述。文章发表在2020年11月的《J Neurol Neurosurg Psychiatry》在线。

致 谢

陈晓霖

北京天坛医院神经外科主任医师，副教授，硕士生导师。

北京医学会神经外科学分会脑血管外科学组秘书。

从事神经外科工作18年，长期在天坛医院神经外科脑血管病团队工作，临床主要研究方向为复合手术治疗复杂脑血管病、脑动静脉畸形外科治疗、动脉瘤手术治疗、烟雾病颅内外血管搭桥、颈动脉狭窄内膜剥脱、海绵状血管瘤切除以及颅内肿瘤切除等。

2009-2010年及2015-2016年作为访问学者访问美国罗彻斯特大学医学中心和加州大学旧金山分校学习脑血管颅的基础临床研究，主持及参与多项科技部、国家级课题及国际合作项目。

获得北京市科技进步二等奖。

作为第一作者或通讯作者在高分值杂志《Stroke》、《Transl Stroke Res》及《Neuroscience》等杂志发表SCI论文，总分30余分。