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前言
病例介绍
患者4月前无明显诱因下出现右手麻木，为手指麻木，伴手指肌力轻微下降，持续约5分钟后自行好转，未予重视。2月前开始出现反复头痛，伴恶心，不剧，近2月共发作2-3次，无进行性加重，无恶心呕吐，无黑矇等。9天前再次出现如上头痛伴恶心，至浙大二院急诊就诊，查头颅CT，MRI发现：左侧枕部占位，考虑脑膜瘤可能大（图1）。拟“脑膜瘤”收治入院。
患者入院以来精神可，饮食睡眠可，二便无殊。
既往2年前因“颈部脂肪瘤”在浙大二院行手术切除，余无殊。
入院查体：神志清，精神可，瞳孔等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。心肺腹查体无殊。
图1. 术前影像提示左侧枕部占位，考虑脑膜瘤可能大。A：头颅CT提示左枕部占位；B：CT骨窗显示占位侵犯颅骨；C：MRI T2相；D：轴位T1增强，可见肿瘤侵入矢状窦（箭头所示）；E：冠状位T1增强；F：矢状位T1增强。病灶大小约48.2×42.6×55.3mm。
诊治经过
患者全麻成功后，取俯卧位，三点头架固定，沿头皮凸起处为中心作左枕中线旁马蹄形切口入路。常规消毒铺巾。切开皮肤、皮下和皮下筋膜，头皮夹固定止血，头皮拉钩固定头皮。暴露骨窗范围，见骨质异常增生隆起，范围约5*5cm，表面血供极为丰富。铣刀沿中线旁铣开大小约7*7cm骨窗，取下骨瓣，见部分硬膜及颅骨内板已被肿瘤侵犯。常规悬吊硬膜。沿肿瘤边界剪开硬脑膜，见颅压较高，瘤内减压后，取部分标本送冰冻提示：（左枕）脑膜瘤。显微镜下沿肿瘤与脑组织边界分离，肿瘤质地软，血供丰富，与周围脑组织分界不清，肿瘤大小约5*5*4cm，予分块切除肿瘤，见肿瘤一部分生长进入矢状窦内，予切开矢状窦，切除窦内肿瘤并修补矢状窦。全切肿瘤。明胶海绵速即纱覆盖止血，确认无出血。因硬膜缺损，人工硬膜修补缝合硬膜。生物胶+明胶海绵硬膜外止血，取10*10cm钛板，塑形后取钛钉*16枚固定于颅骨缺损处，放置皮下引流管1根，分层缝合肌肉、皮下及皮肤，予包扎。手术经过顺利，术中出血600ml，未输血。术后常规送病理。患者麻醉清醒后拔气管插管安返病房。
病理结果
图3. 术后病理结果：左枕肿瘤：脑膜瘤，过渡型，WHO I级，肿瘤部分破坏颅骨骨板。
讨论
脑膜瘤是颅内最常见良性肿瘤，若能手术全切，预后良好。脑膜瘤的还手术切除程度多采用Simpson分级：Ⅰ级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨；Ⅱ级：肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜；Ⅲ级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理；Ⅳ级：部分切除肿瘤；Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。
矢状窦旁脑膜瘤（parasagittal sinus meningiomas, PSM）起源于窦旁蛛网膜颗粒细胞，约占颅内所有脑膜瘤的5-10%[1]，往往累及上矢状窦及周围重要的回流静脉，其中约一半以上位于矢状窦的中1/3[2]。手术切除的关键在于不影响静脉回流的前提下尽量多地切除肿瘤。有时较为激进地切除肿瘤可能导致严重的并发症甚至死亡，但保守的切除方式又会导致肿瘤具有较高的复发率，因此切除矢状窦旁脑膜瘤，尤其是中后2/3段的肿瘤，对神经外科医生来说无疑是一项挑战。虽然目前对于此类肿瘤到底该采用何种手术方式依然存在争议，但多数神经外科医生倾向于尽量切除窦内肿瘤，尤其是年龄不大的患者[3]。
Sindou等[4]根据肿瘤侵犯矢状窦的情况，将该类肿瘤分为I-VI级（图4），从I级到VI级侵犯程度逐渐加重。但是目前临床上该分型较为少用，根据手术风险和切除方式的不同，临床上较常将该类肿瘤分为矢状窦尚未完全闭塞和矢状窦已完全闭塞两种类型。术前MRV检查是评估矢状窦情况常用的方法，对于矢状窦有部分狭窄但仍然通畅的患者，MRV可清楚地显示其受压狭窄的情况；但对于矢状窦狭窄更为严重的患者，MRV的结果可能存在一定的夸大性，即MRV提示矢状窦闭塞的患者可能并未完全闭塞（可能是由于图像分辨率引起）。对于该类已近闭塞的患者，术前可考虑行DSA检查进一步明确。
图4 矢状窦旁脑膜瘤的Sindou分级（I-VI级）：I级：肿瘤仅附着于窦壁外侧；II级：肿瘤侵犯矢状窦侧角；III级：肿瘤侵犯矢状窦侧壁；IV级：肿瘤同时侵犯侧壁及顶部；V级：矢状窦完全闭塞，但一侧侧壁未被侵犯；VI级：矢状窦完全闭塞，所有窦壁均被侵犯。
对矢状窦未闭和已闭这两种肿瘤类型的手术方式一般处理原则如下：
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1.对于矢状窦已完全闭塞的患者，其侧枝循环已完全建立的情况下，可将肿瘤与受侵犯的矢状窦一并切除，同时最大可能地保护周围的侧枝循环。
2.对于矢状窦尚未完全闭塞的肿瘤，手术成败的关键是保护受侵犯的窦以及其它重要的回流静脉分支，术中任何对窦或静脉的损伤都可能导致相应的神经功能障碍或者严重脑水肿甚至死亡风险。
因此对于该类肿瘤的手术策略制定需十分谨慎。较为激进的做法主张将受侵犯的窦壁及窦内肿瘤一并彻底切除，后行矢状窦重建，并可对受累的侧支静脉进行吻合；另一种做法则较为保守，保留窦内肿瘤以及受侵犯的窦壁，并且对于受侵犯的回流静脉尽量保护。第一种方案可以做到Simpson I级切除，但手术难度较高，出现空气栓塞、术后静脉回流障碍全脑水肿等并发症的可能性较大。第二种方案以残留部分肿瘤为代价，换取更少的术后并发症和更快的术后恢复，对于残留的部分肿瘤可采取密切观察随访或者伽马刀控制，还可待肿瘤进一步生长并将窦完全闭塞、侧枝循环建立后再进行全切[5]。目前对于这两种手术方案依然存在争议。
我们综合既往类似的手术，总结出切除窦内肿瘤的经验如下：
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①切除窦内肿瘤之前，在窦壁留置一至数根悬吊线，既可用于牵拉，也可在窦出血时起到暂时控制出血的作用。
②充分利用吸引器配合显微剥离子、取瘤钳、显微剪等工具进行肿瘤切除（见手术视频）。
③在切除肿瘤过程中术野内预置明胶海绵，一旦出现窦内出血，立即使用明胶海绵进行窦内压迫止血，防止空气栓塞的发生，并通知麻醉医师密切监测患者氧饱和度及生命体征。
④如果肿瘤仅侵犯少量窦侧壁，可将肿瘤连同受侵犯的窦壁切除后，用4-0缝线间断缝合修补窦壁，并注意勿带入过多窦壁或压迫过多明胶海绵导致窦狭窄。
⑤如果肿瘤侵犯一侧较多窦壁，可在切除肿瘤及该侧窦壁后，用硬脑膜修补缺损的窦壁。
⑥如肿瘤侵犯双侧窦壁且窦腔未完全闭塞，则可考虑在切除肿瘤及双侧窦壁后，使用自体静脉修补重建矢状窦。本文中2例患者术中均行窦内肿瘤全切并行窦修补，术后均恢复良好，未出现明显静脉回流障碍及脑水肿加重征象。
被肿瘤侵犯增厚的颅骨也给此类手术带来了一定的困难[6]。往往此类患者病变颅骨血供较为丰富，开颅时应提前备好骨蜡、明胶海绵及棉片，同时确保磨钻铣刀可灵活更换使用。本病例术中肿瘤侵犯颅骨内板并导致了颅骨反应性增生，考虑到颅骨回纳会增加肿瘤复发概率，且原颅骨凸出影响美观，我们选择弃用原骨瓣，而使用了二维钛板术中塑形进行一期修补。对于美观要求高的患者，也可待颅内情况稳定后二期行三维钛板修补。对于仅存在颅骨增厚但肉眼观察肿瘤未侵犯内板的患者，可使用磨钻磨除一层内板后行骨瓣回纳，降低肿瘤复发率。
参考文献
[1] M Sindou. Meningiomas invading the sagittal or transverse sinuses, resection with venous reconstruction. J Clin Neurosci. 2001 May;8 Suppl 1:8-11.
[2] Enrico Giordan, Thomas J Sorenson, Giuseppe Lanzino. Optimal surgical strategy for meningiomas involving the superior sagittal sinus: a systematic review. Neurosurg Rev. 2020 Apr;43(2):525-535.
[3] D Kondziolka, J C Flickinger, B Perez. Judicious resection and/or radiosurgery for parasagittal meningiomas: outcomes from a multicenter review. Gamma Knife Meningioma Study Group. Neurosurgery. 1998 Sep;43(3):405-13; discussion 413-4.
[4] M Sindou, P Hallacq. Venous reconstruction in surgery of meningiomas invading the sagittal and transverse sinuses. Skull Base Surg. 1998;8(2):57-64.
[5] Caroli E, Orlando ER, Mastronardi L, Ferrante L. Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus: surgical considerations of 328 cases. Neurosurg Rev. 2006 Jul;29(3):236-41.
[6] Wang X, Wu R, Zhang P, Zhang C, Song G, Gao Z. Superior Sagittal Sinus Obstruction by Giant Meningiomas: Is Total Removal Feasible? World Neurosurg. 2016 Oct;94:111-119.
