亲水涂层血流导向支架结合单抗治疗急性期破裂动脉瘤的三中心经验

在治疗过程中，能否单纯应用单一抗血小板药物降低患者术后出血风险，是值得探索的问题。在此，我们报道了应用含亲水图层的血流转换装置（p48 MW HPC和p64 MW HPC，phenox）联合应用单一抗血小板药物治疗急性期（48小时内）破裂动脉瘤的经验。

——摘自文章章节

【REF: Lobsien D, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2021; doi:10.3174/ajnr.A6942】

研究背景

血流导向装置治疗复杂未破裂颅内动脉瘤是目前常见的治疗方式，目前指南推荐其需要配合双重抗血小板治疗，该点限制了其在治疗破裂动脉瘤中的应用。然而，对于部分复杂的破裂动脉瘤如巨大宽颈动脉瘤、梭形或血泡样动脉瘤而言，当其他治疗方法风险太高或根本不可能时，血流导向装置仍可能作为一种替代的治疗方法。在治疗过程中，能否单纯应用单一抗血小板药物降低患者术后出血风险，是值得探索的问题。在此，我们报道了应用含亲水图层的血流转换装置（p48 MW HPC和p64 MW HPC，phenox）联合应用单一抗血小板药物治疗急性期（48小时内）破裂动脉瘤的经验。

研究方法

该研究收集了来自德国3个中心的患者。患者均诊断为自发性蛛网膜下腔出血，并在急性期（诊断后48小时内）接受了HPC涂层血流导向装置治疗。其在应用血流转换装置同时可联合弹簧圈或动脉瘤腔内血流扰流装置治疗，但不再额外应用其他支架、血流导向装置或分叉部支架。该研究中使用的装置为p48 MW HPC和p64 MW HPC血流导向装置，患者接受单一抗血小板治疗。

操作者自行选择四种不同的治疗方案。方案1：6例患者在微导管到位后给予肝素5000IU和阿司匹林250或500mg静脉注射。手术结束后ICU期间，每天两次注射依诺肝素40mg，每天两次250mg阿司匹林静脉注射。之后停用依诺肝素，每天口服阿司匹林100毫克。方案2：一名患者在微导管到位后和血流导向装置释放前接受5000IU的肝素静脉注射，支架置入后持续静脉输注替罗非班。患者持续应用替罗非班24小时，之后在停替罗非班前4小时口服冲击量60mg 普拉格雷，并同时应用依诺肝素（40 mg/d，2次/d），4h后改为普拉格雷10 mg/d。方案3：一名患者伴两枚动脉瘤接受2个血流导向装置治疗，在放置装置之前接受5000IU肝素和250mg阿司匹林静脉注射。在手术过程中由于怀疑血栓形成，术中给予替罗非班，并在放置第二枚血流转换装置前加用阿司匹林250mg和肝素2500IU。方案4：2例患者在支架置入前使用阿司匹林（250mg静脉注射）和肝素（5000IU静脉注射）进行干预。支架置入后，开始持续8小时静脉输注依替巴肽。后改为普拉格雷，口服负荷剂量为60毫克，重叠时间为2小时。在1例患者中，普拉格雷在2天后改用替格瑞洛。所有患者术后均接受平扫CT联合CTA或MRA或DSA检查，以证实血流导向装置的通畅性，治疗方法的选择根据每个患者的病情和临床情况而定。

研究结果

10例患者共有13个动脉瘤。所有患者均在急性出血确诊后24小时内和急性蛛网膜下腔出血头痛发作后48小时内接受治疗。中位年龄62岁，其中5例为男性，Hunt和Hess评分中位数为2，其中血泡样动脉瘤4例，夹层动脉瘤2例，囊状动脉瘤7例。7个动脉瘤同时应用弹簧圈栓塞。10名患者中有8名接受阿司匹林单一抗血小板治疗，1名仅接受普拉格雷治疗，1名患者先接受替罗非班治疗，然后改用阿司匹林单一抗血小板治疗。发生了一个与支架相关的并发症，分支血管内血栓形成。所有病例载瘤动脉在DSA、CTA或MRA随访时保持通畅。

图1. 典型病例

A、初始平扫CT显示SAH。

B、MRA显示前交通动脉（AcomA）和后交通动脉（PcomA）/P1处可疑动脉瘤（白色箭头）。

C、治疗后DSA检查。左椎造影显示基底动脉顶端，左侧大脑后动脉P1段血泡样动脉瘤（白色箭头）位于后交通动脉旁，与MRA相对应，直径较小。

D、微导管超选造影显示微导管尖端位于左侧颈内动脉远端，PcomA从后方发出。箭头示左侧颈动脉分叉。

E、DSA显示从左侧大脑后动脉P1段起点至左侧PcomA，血流导向装置覆盖左侧P1/PcomA（箭头指向装置末端），动脉瘤不显影。

F、右颈内动脉造影显示AComA上的血泡样动脉瘤，与MRA相对应。

G、血流导向装置植入后，右侧大脑前动脉A1段至左侧大脑前动脉A2段的未减影图。

H、血流导向装置植入后DSA检查。动脉瘤被支架覆盖，但仍有造影剂充盈（箭头示装置的两端）。

I、左椎动脉造影示P1/PcomA动脉瘤闭塞，分流装置通畅。

J、右颈总动脉造影显示动脉瘤已经闭合，显示左侧A2节段处近端缩短，正好覆盖动脉瘤位置。

研究结论

表面亲水涂层血流导向装置结合单一抗血小板治疗可作为破裂性颅内动脉瘤患者的一种选择，尤其是这些患者不适合标准的血管内或外科治疗时。

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