王硕教授团队：复合手术中的精准脑保护原位栓塞辅助的AVM切除技术

今天为大家分享的是来自首都医科大学附属北京天坛医院神经外科王硕、仇汉诚、焦玉明、王明泽带来的复合手术中的精准脑保护原位栓塞辅助的AVM切除技术，由王明泽医生供稿，欢迎阅读、分享！

病情简介

患者10岁，男性，突发头痛伴左下肢麻木20余天。

现病史：20余天前无明显诱因突然出现头痛，伴左下肢麻木，无头晕、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无意识丧失。外院考虑“脑血管畸形伴出血”，保守治疗后建议转诊。患者于首都医科大学附属北京天坛医院门诊就诊，以“脑血管畸形”收入院。

既往史：既往体健。

查体：神清、语利，精神可，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗侧正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。

入院诊断：1. 脑血管畸形（额顶，右） 2. 脑出血恢复期

入院前CT见右额顶高密度影伴后外侧界混杂密度，考虑为动静脉畸形出血

入院前MR示右额顶异常信号，血肿可能性大。血肿后外侧界血管流空影，考虑动静脉畸形深达脑室

行功能磁共振检查示血肿较前吸收，病灶位于脚运动区、皮质脊髓束前方，浅部有血肿腔分隔，深部病灶与皮质脊髓束毗邻，病灶-功能区距离（LED）最小为3mm

病例分析

传统的脑动静脉畸形治疗以Spetzler-Martin（S-M）分级来评价手术风险。本例病例同时兼具直径>3cm、累及功能区和深静脉引流三个要素，S-M分级高达5级，是难以通过传统治疗方式获得满意结果的。即使通过综合治疗（multimodality treatment），仍然可能导致严重功能障碍，而且在治疗期间仍然暴露于病灶出血的风险中。但本例病例以病灶出血为首发症状，出血风险将显著增加，具有外科治疗的指征，否则再次出血的后果不堪设想。

为解决脑功能保护的难题，赵继宗院士、王硕教授团队通过“十二五”重大项目的相关工作提出了基于功能磁共振的HDVL分级，评价项目包括引流静脉、出血史、病灶弥散/紧凑、病灶-功能区距离（见下图）。该分级系统量化了功能区与病灶的位置关系，加入了神经功能预后相关的因素，使预测神经功能预后更加准确。

HDVL分级

Jiao YM, et al. J Neurosurgery 2018

本例病例有深静脉引流，有出血史，病灶弥散，LED为3mm， HDVL分级为5级，仍然具有较高的手术风险。在无法改变引流静脉、弥散程度的情况下，增加手术界面与功能区的距离，相对增加LED至>5mm的临界值可能能够保护锥体束免受损伤。Han SJ等（J Neurosurgery 2015）等在一些列脑干AVM病例中使用原位栓塞（occlusion in situ）技术*在后续的显微切除术中保护了脑干的解剖结构和神经功能。我们计划引入该技术到本例病例的治疗中，并结合复合手术的一站式特色加以改良，达成兼顾功能区保护和病灶全切的目标。

*脑干原位栓塞技术：利用脑干AVM大量位于软脑膜，少量累及脑干实质的特点，对脑干周围的供血动脉和引流静脉进行栓塞。手术切除时将栓塞后的畸形巢留在脑干原位减少脑干功能损伤。

手术过程

手术方案：原位栓塞辅助下右顶开颅血管畸形栓塞除术。

行3D-RA规划动脉入路选取工作位

微管造影确认供血动脉

微管路图引导下超选入目标动脉

路图引导下首次栓塞完毕导引导管造影明确栓塞效果

微管超选入次要供血动脉微管造影

微管置于近瘘口处造影

导引导管造影明确栓塞效果

微管路图引导下超选入目标动脉

路图栓塞

导引导管验证栓塞效果

路图引导下继续栓塞栓塞剂逆行入供血穿支动脉

导引导管验证栓塞效果

路图引导下继续栓塞

导引导管造影明确栓塞效果

术毕复查3D血管造影（蒙片）评价栓塞效果

术中电生理明确运动区

根据电生理划定手术边界

中线侧造瘘控制大脑前动脉供血

切开病灶前界浅层

分离病灶前外侧边界，切除界面保持在栓塞范围内

分离病灶前侧边界，切除界面保持在栓塞范围内

分离病灶外侧界

分离病灶后外侧界

分离前外侧界深部，夹闭深部供血动脉

术中B超复查，发现后界残留

继续切除后界

取出残留部分

术中复查右颈内动脉前后位DSA

术中复查右颈内动脉侧位DSA

术中复查右椎动脉前后位DSA

术中复查右椎动脉侧位DSA

术中复查造影未见动静脉畸形显影，证实病灶全切。

临床预后

患者术后平稳，无神经功能障碍。术后48小时NIHSS评分0分，mRS评分0分。

患者术后6天出院。出院GCS评分15分，NIHSS评分0分，mRS评分0分。

专家介绍

开颅术者

王硕教授

神经外科主任、首都医科大学神经外科学院副院长

中华医学会神经外科学分会主任委员

中国卒中学会脑血管外科分会主任委员

中国医师协会神经外科医师分会常委

中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会副主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会副主任委员

国家卫健委脑卒中防治专家委员会出血性外科专业委员会副主任委员

北京医师协会神经外科专家委员会主任委员

中华医学会北京分会神经外科学分会副主任委员

介入术者

仇汉诚副主任医师

医学博士，博士后，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病一病区。副主任医师，北京市丰台区青联副主席。先后师从于刘荣耀教授，姜卫剑教授，赵继宗院士，从事脑血管病基础及临床研究十余年，主要擅长颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤、血管畸形等脑血管病的介入及外科手术治疗，并在赵继宗院士、姜卫剑教授的指导下，于国内率先开展脑血管病复合手术的研究及临床工作。目前主要从事脑血管病（颅内动脉狭窄，颅内动脉瘤，脑血管畸形等）的介入及手术治疗方面研究，特别是脑动脉瘤、脑动静脉畸形复合手术治疗。在SCI 期刊、《中华医学杂志》上发表多篇学术论著，执笔《神经血管疾病复合手术专家共识》，拥有发明、实用新型等十余项专利。

主持人

王明泽医师

博士研究生，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院医师。

2009.9-2014.6首都医科大学临床医学专业；

2014.9-2016.6 首都医科大学附属北京天坛医院硕士研究生外科学（神外）；

2016.9-2020.6首都医科大学附属北京天坛医院博士研究生外科学（神外）；

2020.8-至今北京天坛医院神经外科住院医师。

主要工作：参与北京市科技计划重大项目《复合手术治疗多种危险因素并存的复杂性脑血管病》（D161100003816005）和十三五重大慢病专项《复杂性脑血管疾病复合手术新模式治疗技术研究》（2016YFC1301800）等复合手术临床课题的研究设计和运行管理；从事脑血管病、肿瘤等方面神经外科复合手术模式探索和技术创新，开展新技术的医疗质量持续改进；通过复合手术模式搭建脑血管病急诊危重症绿色通道救治体系和技术探索。

在SCI 期刊上发表多篇学术论著，参与多部教材编写。

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