颅内瘤样脱髓鞘病变一例（神经肿瘤系列七）---浙二神外周刊（第285期） - 脑医汇 - 神外资讯

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提示

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前言

神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。自279期开始刊发神经肿瘤系列，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。

病例介绍

患者男，24岁，因“左上肢无力5天，意识障碍1天。”于2019月11月3日入院。

患者5天前无明显诱因出现左上肢无力，逐渐加重，上肢无法持物，继而出现左下肢无力，行走不稳，1天前出现意识水平下降，伴有头痛、喷射状呕吐和口齿不清，外院头部CT发现多发占位性病变，转来浙大二院。

体格检查：心率61次/分，血压151/62mmHg，呼吸11次/分，脉搏61次/分。GCS评分12分（运动5，言语4，睁眼3），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。Babinski征阳性。全身系统性查体无阳性发现，神经系统主动性查体不配合。

辅助检查：（1）外院头颅CT发现多发性低密度灶，头颅CTA/颈部CTA无殊。（2）浙大二院2019年11月1日头部增强MRI提示双侧额叶、左侧顶叶多发占位，增强扫描强化不明显（图1）。

图1. 头颅增强MRI影像：双侧额叶、左侧顶叶见多发结节团块状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，可见环形稍高信号影，增强扫描病灶强化不明显，灌注成像显示病灶CBF减低。

诊治经过

术前讨论

患者为年轻男性，急性病程，症状提示颅内压增高。患者血压升高，心率降低，考虑颅内压增高导致的库欣反应。头部增强MRI提示双侧额叶、左侧顶叶多发占位，性质首先考虑脱髓鞘病变。考虑先急诊手术降低颅内压并明确病灶病理性质。因右额病灶浅表，手术方案为切除右侧额部体积较大的病灶，确保病理标本。其余病灶切除后致残风险较高，因此暂不予以手术切除。

手术过程

2019年11月4日全麻下行右额占位性病灶切除术。术中见肿瘤质地软，淡黄色，鱼肉样，血供不丰富，和脑组织分界不清。把可疑病灶基本切除送病理检查。

术后复查头颅CT及增强MRI提示：右侧额部术后状态，术区脑肿胀水肿；双侧额叶、左侧顶叶多发占位性病变（图2）。

图2. 术后复查头颅CT及增强MRI：右侧额部术后状态，术区脑肿胀水肿；双侧额叶、左侧顶叶多发占位性病变。

病理结果

术后病理回报提示脱髓鞘病变（图3）。

图3. 术后病理：见大量组织细胞聚集，首先考虑脱髓鞘病变。

免疫组化结果：Ki-67 2%，NF +，NSE +，P53 -，S-100 散在+，Olig2 散在+，ATRX +，H3K27M -，IDH1 R132H -，GFAP +，CD68 弥漫+，CD163 弥漫+。

后续治疗及随访

术后多学科回顾讨论

针对该病人病史，提出术前诊断及处理要点：

放射科

根据术前影像学表现，诊断倾向于脱髓鞘病变，但脱髓鞘病变往往具有特征性的“开环样强化”的表现，本病例不典型，但结合患者急性病程，肿瘤性病变可能性较小。

神经外科

该病人尽管诊断考虑脱髓鞘病变，可以先激素冲击治疗，但因颅高压及最终确诊病理，故选择了手术，也为后续治疗提供了确切证据。

病理科

根据病理结果，脱髓鞘病变诊断相对明确，肿瘤性病变可排除，但无法明确脱髓鞘病变的病因。

神经内科

对于脱髓鞘病变的治疗建议：（1）甲强龙冲击治疗，（2）血浆置换，（3）人丙种球蛋白0.4g/kg，5天。患者后续转神经内科继续甲强龙和丙球治疗。

随访

2020年4月18日肢体活动恢复，头颅磁共振显示多发病灶缓解。

2020年7月16日肢体活动已完全恢复正常。头颅增强MRI提示：右额部术后改变，术区软化灶；脑内多发病灶范围明显缩小，部分病灶消失（图4A）。

2020年11月16日肢体活动正常。病灶较2020年7月16日无明显变化（图4B）。

图4. 随访头部增强MRI （A：2020-7-16，B：2020-11-16）可见病变范围明显缩小，部分病灶消失。

讨论

瘤样脱髓鞘病变（Tumefactive demyelinating lesions，TDLs）^[1-3]，既往也称瘤样炎性脱髓鞘病^[4-5]或脱髓鞘假瘤^[6]，是中枢神经系统的免疫介导的炎性脱髓鞘病变^[7]，绝大多数为脑内病变，脊髓TDLs鲜有报道。推测其是介于多发性硬化（MS）与感染或疫苗接种后播散性脑脊髓炎之间的一种疾病^[8]。病因目前仍不明确，可能与基因及自身免疫机制相关。

本病例的不明显强化的特征使诊断上容易同胶质瘤相混淆，因此本文回顾瘤样脱髓鞘病变的临床、影像特征和治疗、随访原则、总结了和其他疾病的鉴别要点。

瘤样脱髓鞘病变急性或亚急性起病居多，少数慢性起病，同多发性硬化不同，鲜有前驱感染症候，个别发病前有疫苗接种及感冒受凉史^[2]；男女患者比例基本相当，以中青年为多^[2,7,9]，绝大多数患者TDLs脑内受累，少数脊髓也可受累；临床症状主要取决于病变累及的部位及范围，活动期症状可逐渐增多或加重，但很少仅表现癫痫发作（在脑胶质瘤中多见），以头痛、言语不清、肢体力弱起病多见。

瘤样脱髓鞘病变的影像学表现较复杂，双侧受累较为常见^[2,10]，白质受累为主，以侧脑室周围白质及脑干、小脑中脚等部位多见，极少数可同时累及脊髓；（2）MRI上病灶常表现为长T1长T2信号，边缘较模糊，可伴中央坏死、出血或囊变，以及强弱不等的占位效应和周边水肿；（3）MRI增强像上可呈现不均匀或弥漫性的环状或点状及增强效应，其中以环状强化最常见，其中开环或不完全闭合的环形强化被视作典型改变^[3,7,11-14]；（4）PWI上脱髓鞘假瘤与肿瘤相比，相对脑血容量值（rCBV）较肿瘤明显少，血流容量（rCBF）明显低，平均通过时间（rMTT）短^[15]；（5）磁共振波谱（MRS）主要表现^[16,17]为：胆碱（Cho）峰升高、N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰降低，部分还伴有一定程度乳酸（Lac）峰升高，尽管脑肿瘤也有类似表现，但后者Cho峰升高、NAA降低程度更为显著，一般Cho/NAA多≥2；（6）磁敏感加权成像(SWI)，提示病灶区可见扩张的小静脉血管影。

瘤样脱髓鞘病变的脑脊液（CSF）细胞数正常或轻度增多（一般≤50个/mm³）；CSF蛋白水平正常或轻、中度增高（一般≤1000mg/L）；可有CSF的寡克隆区带（OB）阳性和/或髓鞘碱性蛋白（MBP）或IgG合成率升高。

本病需同胶质瘤，原发性中枢系统淋巴瘤，原发性中枢神经系统血管炎，生殖细胞瘤与脑转移瘤等进行鉴别，见表1。以下五点^[18]可更好的鉴别诊断TDLs：（1）尽可能查原发疾病和肿瘤病灶；（2）查明患者发病前有无感染病史或疫苗接种史；（3）患者常规行颅脑CT、增强磁共振检查；（4）患者临床表现支持中枢神经脱髓鞘病可以先行大剂量激素冲击治疗；（5）临床诊断困难者，立体定向脑组织细胞学活检较好的诊断方法。

表1. 脱髓鞘假瘤、脑胶质瘤、PCNSL主要鉴别点

注：PCNSL-原发性中枢神经系统淋巴瘤，DWI-磁共振弥散加权成像，PWI-磁共振灌注加权成像。

本病的治疗原则包括：（1）激素治疗：可作为首选^[19]，可促进急性期TDLs临床证候的缓解、影像学颅内占位病灶的缩小及病灶强化的消退。原则：大剂量冲击、缓慢阶梯减量，逐步减停。（2）激素联合免疫抑制剂：适用于激素冲击效果不佳者，主要包括：硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司等^[20]。（3）适用于血清AQP4抗体阳性的患者，也可用于不适合激素治疗或激素治疗无效者，亦适合于不宜使用免疫抑制剂的特殊人群，如妊娠或哺乳期妇女、儿童^[20]。

同多发性硬化的反复发作不同，脱髓鞘假瘤部分为单相病程，激素治疗后可能完全缓解，预后较好。刘建国等^[2]对60例脱髓鞘假瘤进行3-6年的随访发现，绝大多数的脱髓鞘假瘤预后良好；多为单病程，也可复发，部分患者有向多发性硬化转化的趋势或与视神经脊髓炎重叠；随访中亦发现，部分经病理活检诊断为脱髓鞘假瘤的患者治疗缓解后，病情反复并加重，后经开颅手术证实为脑胶质瘤或原发性中枢神经系统淋巴瘤^[2]。因此，推荐随访意见如下:（1）对所有脱髓鞘假瘤患者均应进行电话随访（3年内，确诊的脱髓鞘假瘤至少每年1次，临床确诊的脱髓鞘假瘤至少每半年1次，临床可能的脱髓鞘假瘤至少每季度1次）;（2）对于临床有复发的脱髓鞘假瘤，均应在复发后每3-6个月进行1次头颅增强MRI检查；（3）对于随访中病灶再次出现或有增大趋势者可行头颅CT检查，必要时再次脑活检检查。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科研究生吴家伟整理，孙崇然副主任医师审校，张建民主任终审）

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