往期回顾
《Neuro-oncology》2019-2020年文献汇编（Ⅲ）：神经肿瘤临床研究（上）
本期整理：陈媛媛，李佩静 中国科学院大学附属肿瘤医院
审校：王樑 西安唐都医院
基础研究
儿童低级别胶质瘤（pLGG）是儿童最常见的脑肿瘤。位于手术有利部位的肿瘤，通常可单独切除。然而，无法切除的肿瘤或术后进展的患者需要进一步的治疗。以卡铂为代表的化疗是不可手术pLGG的一线治疗方案，但约50%的患者化疗后出现肿瘤复发。pLGG肿瘤的高复发率表明需要探索新的治疗方案。过去的研究发现在难治性或复发性pLGG中，存在mTOR（哺乳动物雷帕霉素靶标）的过度激活。mTOR与mTORC1（mTOR复合体-1）和mTORC2 （mTOR复合体-2）形成三元复合体，导致下游靶点（eIF4EBP1、p70S6K或S6K1）磷酸化，参与调控细胞生长和增殖的信号通路。因此，阻断mTOR是pLGG的治疗新思路。
mTOR阻断耗竭谷胱甘肽与卡铂具有协同抗肿瘤作用
编译：杨志荣
Neuro Oncology, 2019 Feb 14;21(2): Pages 252–263, https://doi:10.1093/neuonc/noy150
Brad Poore等人利用4株pLGG细胞系和包含NF1缺失、B-Raf (BRAF)-KIAA1549融合、BRAFV600E突变的动物模型，给予卡铂±Everolimus治疗，检测细胞增殖、凋亡及体内外代谢学改变。结果发现：①Everolimus抑制mTORC1信号，并抑制pLGG细胞株的生长；②Everolimus联合卡铂抑制pLGG细胞系增殖，并具有协同作用；③Everolimus联合卡铂抑制体内肿瘤生长，并具有协同作用；④Everolimus联合卡铂诱导细胞凋亡和DNA损伤；⑤Everolimus减少细胞内谷胱甘肽水平；⑥谷胱甘肽补救治疗废除Everolimus联合卡铂对pLGG的抑制作用。得到的结论是与卡铂或Everolimus单药治疗相比，联合治疗具有协同作用，效果更优。此外，作者推测，其作用机制为Everolimus减少细胞内可利用的谷胱甘肽，减缓卡铂在体内代谢，诱导DNA损伤和细胞凋亡增加。
联合阻断mTORC1/2和MEK协同抑制儿童低级别胶质瘤致瘤性和血管新生
编译：刘伟
Neuro Oncology, Volume 22, Issue 4, April 2020, Pages 563–574, https://doi:10.1093/neuonc/noz230
Antje Arnold等研究者的成果显示联合阻断mTORC1/2和MEK可协同抑制pLGG致瘤性和血管新生。该研究的理论基础为BRAF和NF1突变是复发pLGG中调控细胞生长的2个关键途径：MAPK和/或mTOR信号的激活。而MAPK和/或mTOR这两种途径之间存在一种串扰，如果一种途径被抑制，就会导致其中另一途径的代偿性激活。因此，联合阻断上述两种途径，具有治疗潜能。Trametinib是第三代MEK1/2的抑制剂，TAK228是第二代mTORC1/C2抑制剂。体外实验提示单独使用Trametinib和TAK228均可抑制Res186、Res259和JHH_NF1_PA1细胞增殖，促进细胞衰老、诱导细胞凋亡。通过Chou-Talalay法分析，两药联合具有协同效应。Trametinib明显抑制pERK的表达，但同时上调mTORC1/C2的表达；TAK228明显抑制mTOR下游pS6、p4E-BP1、pAKT的表达，但同时上调pERK1/2的表达。而当两药联合时，≥5nM的药物浓度即可消除单药治疗后mTOR和MAPK通路的代偿上调。皮下移植瘤实验显示，联合治疗同时抑制mTOR和MAPK通路，对比单纯治疗明显抑制肿瘤生长速度，延长荷瘤小鼠的生存（中位生存期延长1倍）。该研究同时还发现，联合治疗通过作用于FAK和SRC，抑制内皮细胞生长和迁移，从而减少肿瘤新生血管。体内实验也提示，联合治疗未见明显不良反应。因此，作者认为TAK228联合MEK抑制剂(如曲美替尼)可能是治疗复发/难治性儿童pLGG的新策略。
LSD1抑制剂在儿童高级别胶质瘤(pHGG)中的治疗及免疫增敏作用
编译：翟玉龙
Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 9, September 2020, Pages 1302–1314, https://doi:10.1093/neuonc/noaa058
弥漫内生型脑干胶质瘤（DIPG）是儿童高级别胶质瘤（pHGG）的一种类型，预后极差，5年生存率＜10%。H3K27M突变是DIPG的一个重要特征，赖氨酸特异性去甲基化酶1（LSD1）调控的H3K4me1修饰富集在增强子区域，LSD1可能控制pHGG中重要基因增强子的获取。因此，靶向染色质修饰蛋白的药物具有潜在治疗作用。目前，LSD1抑制尚未在pHGG或DIPG中进行深入研究。Cavan P Bailey等人在细胞模型包括患者来源DIPG细胞、人脑胶质瘤细胞系（LN18、U87）、永生化正常人星形细胞（NHA）；和动物模型包括裸鼠和C57BL/6原位瘤模型评估LSD1抑制剂对细胞毒性和免疫基因表达的影响，并通过pHGG临床及公共数据库进一步验证LSD1对表型的影响。LN18细胞RNA-Seq提示沉默LSD1的细胞多种免疫原性基因高表达，pHGG患者测序数据分析，LSD1相关免疫基因的改变与生存期改善有关。体外实验提示，催化型LSD1抑制剂对DIPG细胞具有明显的抑制作用，而IC50低于NHA，上述结果说明催化型LSD1抑制剂在DIPG细胞系中具有选择性细胞毒性和调节免疫基因表达，提高NK细胞杀伤力的作用。体内实验证实，催化型LSD1抑制剂诱导肿瘤消退，增加NK细胞浸润。CIBERSORT数据集分析显示，NK细胞浸润预示患者预后良好，而CD8+T细胞提示不良预后。催化型LSD1抑制剂对NK细胞无干扰作用，而支架型LSD1抑制剂对NK细胞有毒性作用，且不诱导DIPG细胞的免疫基因表达。所以，本研究得到的结论是使用催化型LSD1抑制剂不仅有选择性的细胞毒性，而且促进免疫基因表达，增加NK细胞在体外和体内的杀伤能力，为pHGG联合治疗提供了机会。
随着儿童癌症幸存者数量的增加，患儿成年后的健康状况、与健康相关的生活质量和社会经济状态变得越来越重要。
ALiCCS研究——4858名中枢神经系统肿瘤患儿的神经系统症状分析
编译：郭为
Neuro-Oncology, Volume 21, Issue 1, January 2019, Pages 125-136, https://doi:10.1093/neuonc/noy094
一项北欧地区的研究，回顾分析1943至2007年间4858例儿童期中枢神经系统肿瘤（CNST）幸存者，结果显示其一生中发生神经系统疾病的风险较未患肿瘤者显著增加，相对风险值（RRs）为14.2（95% CI：13.3-15.1），绝对超额风险（AERs）为20/1000人/年。即使肿瘤确诊已超过20年，神经系统患病风险仍然增加（RR：6.3，95% Cl：5.6-7.2，AER：11，9-12）。最常见的诊断是癫痫（14.1%），其次是脑积水（9.5%）和麻痹综合征（4.2%），相对风险分别为28.7，243和40.3。另外，幸存者发生CNS感染性疾病、颅神经症状及CNS退行性疾病的相对风险也大幅增加。在此呼吁，卫生保健人员在疾病治疗的同时要重点关注CNST儿童的晚期治疗相关毒性，幸存者可能受益于预防性干预和密切随访等措施。
调查儿童脑瘤幸存者的健康状况、健康相关生活质量和社会经济状态：一项德国的队列研究
编译：王永强、洪新雨
Neuro-Oncology, Volume 21, Issue 8, August 2019, Pages 1069–1081, https://doi:10.1093/neuonc/noz044
研究者对270例儿童后颅窝脑肿瘤患者进行长期随访，平均随访期为21.9年，完成了一份关于社会经济、躯体晚期效应以及标准化生活质量（QLQ-C30）的调查问卷。在WHO I-II级、WHO III-IV级脑瘤幸存者（BTS）和一般人群中进行比较。结果显示，36.8%的WHO III-IV级BTS与父母住在一起或需要辅助设备协助，而WHO I-II级BTS和一般人群这一比例分别为16.1%和7.8%。在WHO III-IV级BTS月60.8%的人获得了中学及以上的学历，WHO I-II级BTS和一般人群这一比例分别为80.5%和75.6%。III-IV级BTS的躯体晚期效应是I-II级肿瘤存活者的2倍。结果显示，WHO I-II级BTS的社会经济状况和生活质量与一般人群相当，而WHO III-IV级BTS的整体状态相对较差，晚期躯体效应风险较高。该研究是德国首次报道本地区幸存者健康状况、社会经济状况和生活质量的调查结果。强调适当随访期的重要性，治疗疾病的同时，还要考虑患儿成年后的生活治疗等因素，为患者提供个体化的治疗方案。
表观遗传学在儿童低级别胶质瘤中的作用和局限性
编译：杨涛
Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 10, October 2020, Pages 1474–1483, https://doi:10.1093/neuonc/noaa077
儿童低级别胶质瘤（pLGGs）中，甲基化谱的含义及其与基因改变的相互作用尚不明确。Kohei Fukuoka等人综合分析152例pLGG患者的形态学、分子和表观遗传状态，并进行长期临床随访。无监督层次聚类患者的病理诊断，年龄，肿瘤定位和分子改变及全基因组甲基化数据等资料，共产生3个簇：簇1主要为中线pLGG，如小脑、下丘脑/视神经通路；簇2包含2个不同的亚群，2A包含了具有BRAF p.V600E突变和CDKN2A纯合删除的位于大脑半球的pHGG，均为PXA-样肿瘤，2B则为淋巴细胞高度浸润的pHGG。BRAF p.V600E突变亚群，淋巴细胞高度浸润是无进展生存（PFS）独立的不良预后因素，而在BRAF野生型患者中不具有预测预后的作用。簇3为位于大脑半球的pLGG，可进一步分为3A（邻近中线）和3B（位于大脑半球周围）。pLGG的表观遗传亚群受非遗传因素驱动，肿瘤位置和非肿瘤细胞组成是聚类决定因素。外部数据验证提示pLGG的表观分类信度不足。因为pLGG中多种正常和反应性细胞可能会影响甲基化诊断，所以结合遗传和表观遗传分析可提供更多重要讯息。本研究的结论是，对于大多数pLGG，组织病理学和分子诊断在初始分类中就足够了。少数情况下，分子工具不足以建立诊断，甲基化阵列可以作为一个重要工具，结合病理分级、遗传事件，发现罕见的pLGG群体，对肿瘤进行分层，并针对高危肿瘤进行精准医疗。
放疗儿童低级别胶质瘤和胶质神经细胞瘤的危险因素分层
编译：张韫泽
Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 8, August 2020, Pages 1203–1213, https://doi:10.1093/neuonc/noaa031
不可切除的儿童低级别胶质瘤和胶质神经细胞瘤（pLGG/LGGNT）的最佳治疗尚存在争议。放疗可提高不可切除pLGG/LGGNT患儿的无进展生存（PFS），但考虑到放疗相关晚期不良影响，化疗和靶向治疗常作为首选，放疗则保留至疾病进展时作为补救措施。另外，针对可能接受放疗的患者，放疗的时机仍然存在争议。Sahaja Acharya等人综合分析St. Jude儿童医院接受放疗的150例LGG/LGGNT患儿（St Jude Cohort）的临床病理和分子学信息，主要研究终点是总生存率（OS），采用递归分区分析（RPA）法建立危险分层模型，并用48例CNS9702试验受试者（CNS9702 Cohort）数据集对模型进行外部验证。高危组为肿瘤位于丘脑/中脑或弥漫性星形细胞瘤的儿童，低危组为肿瘤位于丘脑/中脑外或毛细胞星形细胞瘤/神经节胶质瘤的儿童，两组10y-OS分别为76.4%和95.6%（P=0.003）。风险分层对OS的预测独立于BRAF的状态。CNS9702 Cohort外部验证，高危和低危组的4y-OS分别为 64.17%和100%（P＜0.001）。高危组中，延迟放疗（至少接受过一次系统治疗后才接受放疗）的患儿OS明显低于接受放疗作为一线治疗的患儿（P=0.021）；而低危组中，放疗时机对患儿的OS无明显影响（P=0.061）。因此，本研究得到的结论是高危组患儿生存相对欠佳，并可能受益于早期放疗。
DIPG的MRI特征及其与总生存率的关系
编译：王元
Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 11, November 2020, Pages 1647–1657, https://doi:10.1093/neuonc/noaa140
弥漫内生型脑桥胶质瘤（DIPG）预后极差，影像学在明确DIPG诊断、排除其他诊断、指导活检方面等具有重要意义。但很少有大型研究集中评估DIPG的影像学特征。James L. Leach等人定义了DIPG基线成像特征和诊断标准。评估在IDIPGR登记的357名DIPG患者的基线标准化影像学特征，结合性别、年龄、治疗手段等临床资料和组蛋白突变情况。评价影像学特征、临床基线特征、组蛋白突变状态对总生存（OS）的影响，影像学特征和组蛋白突变状态的相关性，以及放射科医生诊断成像相关特征的一致性。单变量分析提示诸多影像学特征与OS较短相关，包括肿瘤向脑桥外延伸、大体积肿瘤、强化、坏死、弥散受限和远处播散病变。多变量分析显示，化疗、年龄和远处病变播散是OS的不良预测因素。但H3基因突变状态与OS和标准化影像学特征均无明显相关性。另外，有9.5%的患者在初次就诊医院被误诊为DIPG，且放射科医生对某些具体的影像学特征的评估存在一定差异。作者推荐该研究中定义的DIPG影像学征象用于临床试验的评估，为进一步的研究提供基础。但由于放射科医生诊断存在一定程度的不一致性，建议前瞻性试验进行中央影像学确认。而基因组放射学分类还需要进一步深入的研究。
连续口服mTOR抑制剂依维莫司治疗复发和影像学进展的NF1相关儿童低级别胶质瘤的II期研究：一项神经纤维瘤病临床试验联合研究
编译：敬财、林晓宁
Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 10, October 2020, Pages 1527–1535, https://doi:10.1093/neuonc/noaa071
NF1相关的复发pLGG目前尚缺乏有效治疗，已发现NF1相关pLGG患者mTOR通路过度激活，上述基础研究也已证实阻断mTOR治疗在pLGG中具有治疗潜能。波士顿儿童医院牵头的一项前瞻性、单臂、II临床试验，探索连续口服mTOR抑制剂Everolimus治疗NF1相关的复发pLGG的疗效。该研究共纳入卡铂化疗后出现影像学进展的23例NF1相关pLGG，每天口服everolimus 5mg/m²/次（最大10mg），28天为1周期，计划用药12周期，疾病进展或出现不可耐受毒副反应时停药。主要研究终点是48周无进展生存情况。另外，通过监测全血中依维莫司浓度和PI3K/mTOR通路抑制的标志物，进行药代学和药效学分析。结果显示，23名患儿平均年龄9.4岁（3.2-21.6岁），其中一例因发展成恶性周围神经鞘瘤而剔除。68%（15/22）的患儿疾病得到控制（1例CR，2例PR，12例SD），当中有10例患儿维持无进展（平均随访33个月）。23受试者中有12例完成了12周期计划治疗方案，最常见的毒性反应包括血液病、黏膜炎和高脂血症/高甘油三酯血症，没有受试者因毒性而停止治疗。受试者之间的药代动力学存在显着差异。患儿接受everolimus治疗2周内，外周血单个核细胞磷酸化（激活）S6K（pS6K）迅速减少，并且在整个治疗期间持续抑制。4EBP1和MYC信号也出现了类似的减少，而mTOR抑制与治疗反应之间没有显著相关性。以上结果证实复发或进展的NF1相关pLGG患者口服依维莫司治疗可显著稳定/缩小肿瘤，且耐受性良好。因此，依维莫司非常适合作为pLGG的前期或联合治疗药物。
初诊儿童弥漫性脑桥胶质瘤维利帕尼（ABT-888）联合放化疗I/II临床试验：提前终止
编译：黄麒霖
Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 6, June 2020, Pages 875–885, https://doi:10.1093/neuonc/noaa016
儿童弥漫性脑桥胶质瘤（pDIPG）两年生存率仅为10％，放疗是pDIPG的标准疗法，但疗效欠佳。研究发现pDIPG中，多聚ADP核糖聚合酶（PARP）表达增高和/或异常激活，提示PARP可作为潜在的治疗靶点。Veliparib（ABT-888），是一种口服PARP抑制剂，干扰DNA修复过程，临床前研究显示Veliparib可增加放化疗敏感性，且具有良好的血脑屏障通透功能。因此，儿童脑肿瘤联盟进行了Ⅰ/Ⅱ期临床试验：Veliparib同期放疗+Veliparib联合替莫唑胺（TMZ）维持治疗初诊儿童DIPG患者。研究共纳入65例pDIPG患儿，旨在：①明确联合放疗时Veliparib的II期推荐剂量（RP2D）；②Veliparib药代动力学；③评估维持治疗期间TMZ剂量递增的耐受性；④评估治疗方案的毒性；⑤通过历史对照评估总生存期（OS）。结果表明Veliparib放疗期间的RP2D为65mg/m²/dose，剂量限制毒性包括瘤内出血、皮疹及神经功能障碍。维持治疗期间患者无法耐受TMZ的剂量递增。1y-OS和2y-OS分别为37.2%和5.3%，对比PBTC既往研究队列，目前的治疗方案并未给DIPG患儿带来生存获益，试验提前终止。尽管如此，作者指出，此方案或可给其他患者群体（如高级别胶质瘤）带来获益，需在未来临床试验中进一步评估。
质子放疗增加儿童低级别胶质瘤患者假性进展的风险
编译：林晓宁
Neuro-Oncology, Volume 21, Issue 5, May 2019, Pages 686–695, https://doi:10.1093/neuonc/noz042
假性进展（PsP）作为高级别胶质瘤放疗（RT）后常见的一种现象，已被广泛研究，但在儿童低级别胶质瘤（pLGG）中的特征描述尚不充分。Ethan B. Ludmir等人回顾性分析1998年至2017年间的83例pLGG患者的临床和影像资料。将PsP定义为与放疗前相比病灶实性成分在两个方向上的乘积（以mm²为单位）至少增加5%，并且在不接受抗肿瘤治疗的情况下，病灶缩小或维持稳定≥12个月。32例患者（39％）接受光子调强放疗（IMRT），51例（61％）接受质子放疗（PBT）。结果显示全组PsP的发生率为37％，PBT后患者PsP发生率显著高于光子IMRT（45％ vs 25％，HR 2.15，95% Cl: 1.06-4.38，P=0.048）。此外，放疗剂量>50.4Gy[RBE]，PsP风险增高（HR 2.61，95% Cl: 1.20-5.68，P=0.016）。多因素分析同样证实放疗方式（P=0.03）和放疗剂量（P=0.01）是PsP的独立影响因素。作者推测PsP的作用机制可能与放疗诱导的血管损伤有关，而血管病变与放疗剂量增加有关。研究结果显示pLGG假性进展多发生在放疗后1年内，因此，建议在疗效评估需考虑PsP的可能。
